Біль в грудях - одна з найчастіших причин звернення за лікарською допомогою. Причина болю в грудях може бути ясною, але часто буває атипової. Випадки, коли пацієнти скаржаться на біль в грудях, представляють найбільші труднощі для діагностики.

Диференційно-діагностичний ряд в таких випадках надзвичайно широкий і включає, в тому числі, захворювання, що являють собою безпосередню загрозу життю, такі як інфаркт міокарда з підйомом і без підйому сегмента ST, нестабільну стенокардію, тромбоемболію легеневої артерії і аневризму аорти.

Аневризма аорти (РАА) представляє досить складну проблему в плані первинної діагностики. Причиною цього є як низька частота даної патології, так і велика варіабельність клінічних проявів.

Без застосування кардіохірургічних методів в ранні терміни захворювання прогноз вкрай несприятливий, а двотижнева виживаність не перевищує 20%, тому своєчасна діагностика РАА є найважливішим завданням.

Під терміном «аневризма аорти» мають на увазі раптове освіту внаслідок різних причин дефекту інтими аорти з подальшим проникненням крові через цей дефект в дегенеративно змінену серединну оболонку, утворенням гематоми і поздовжнім розшаруванням стінки аорти.

Розшарування (диссекція) відбувається переважно в дистальному, рідше в проксимальному відділі. Гематома може розвиватися по ходу аорти і закупорювати одну з її гілок, починаючи від гілок дуги аорти і закінчуючи кишковими артеріями.

Ретроградна диссекція може вражати коронарні артерії. Найчастіше втягується права коронарна артерія. Ретроградний розшарування може призвести до порушення міцності однієї або декількох стулок аортального клапана і його недостатності.

Помилковий канал розташовується в зовнішній половині середньої оболонки аорти. Зовнішня його стінка становить всього чверть початкової товщини стінки аорти. Це є причиною частих розривів аорти у хворих з аневризмою.

Розрив аневризми дуги аорти відбувається найчастіше в порожнину середостіння, розрив низхідній аорти - в ліву плевральну порожнину, черевної аорти - в заочеревинному клітковину. Так як паріетальний перикард прикріплюється до висхідної частини аорти, безпосередньо проксимальніше місця відходження плечеголовного стовбура, розрив будь-якого відділу висхідної частини аорти може призвести до тампонаді перикарда.

Класифікації розшаровуючих аневризм аорти

Класифікації розшаровуючих аневризм аорти зазвичай засновані на локалізації проксимального розриву внутрішньої оболонки аорти і протяжності розшарування стінки аорти. Оскільки розрив внутрішньої оболонки аорти може теоретично статися в будь-якому сегменті і бути множинним, варіанти розшарування аорти досить різноманітні.

Однак на практиці розрив внутрішньої оболонки найчастіше відбувається в передній стінці висхідної частини аорти на кордоні проксимальної і середньої третини, а також в початковому сегменті низхідній частини аорти дистальніше русла лівої підключичної артерії.

Саме на цьому принципі заснована проста і широко поширена Стенфордського класифікація, Згідно з якою виділяють кілька типів розшарування:

• тип А - розрив інтими знаходиться в висхідній аорті з ураженням дуги або низхідній аорти, або без них;
• тип В - надрив знаходиться в низхідній аорті, при цьому розшарування поширюється проксимально і дистально.

Для визначення прогнозу хвороби і вироблення консервативної та оперативної тактики в клініці застосовується модифікація класифікації М. DeBakey:

• тип I - розрив внутрішньої оболонки локалізується в висхідної частини аорти, а розшарування її стінок поширюється до черевної частини аорти;
• тип II - розрив внутрішньої оболонки локалізується в висхідної частини аорти, розшарування закінчується сліпим мішком проксимальніше плечеголовного стовбура;
• тип III - розрив внутрішньої оболонки аорти локалізується в початковому відділі низхідній частині грудної аорти дистальніше гирла лівої підключичної артерії.

Відповідно до іншої класифікації, виділяють п'ять класів диссекции аорти.

• До 1-го класу відносять класичне розшарування аорти з формуванням помилкового й істинного ходів без освіти сполучення між ними,
• до 2-му- інтрамуральні гематому або крововилив,
• до 3-му - пенетрирующих виявлення атеросклеротичної бляшки стінки аорти внаслідок надриву її капсули,
• до 4-му - невеликі обмежені або часткові диссекции аорти з утворенням випинання її стінки
• до 5-му - ятрогенні або посттравматичні диссекции аорти (наприклад, розшарування аорти проведеним в неї для катетеризації серця катетером).

Розрив інтими, який є початком аневризми, виявляється в висхідної частини аорти приблизно в 70% випадків. У 10% випадків його знаходять в дузі, в 20% - в низхідній частині грудної аорти. В окремих випадках спостерігається надрив інтими черевної аорти.

Диссекция (розшарування) аорти може бути гострою (до 2 тижнів) і хронічною (більше 2 тижнів).

поширеність РАА оцінюється в середньому як 1 на 10 000 госпіталізованих (проте значна частина хворих гине на догоспітальному етапі). Дана патологія є причиною 1,1% випадків раптової смерті і 3-4% випадків всіх раптових смертей від серцево-судинних захворювань; виявляється в 1 випадку на 400 аутопсії.

До сприяючих чинників розшарувань аорти відносяться захворювання і стани, що супроводжуються кістозної дегенерацією медії:

• тривало існуюча артеріальна гіпертензія,
• вроджені дефекти сполучної тканини (синдроми Марфана, Елерса - Данлоса, Тернера),
• поликистозная хвороба нирок,
• похилий вік (60-70 років);
• вроджені вади серця (коарктація аорти, бікуспідальний або одностулковий клапан);
• атеросклероз аорти;
• вагітність;
• травма грудної клітини,
• сильне фізичне й емоційне напруження;
• системні васкуліти (особливо часто гранулематозний, гигантоклеточний артеріїт);
• хімічні і токсичні впливи (наркотики, наприклад, кокаїн);
• ятрогенні причини.

клінічна картина

Найбільш частими симптомами при РАА є раптовий початок болю з блискавичним досягненням максимальної інтенсивності, локалізація болю в грудній клітці, біль в спині. Біль описується пацієнтами як дуже інтенсивна або нестерпний, найсильніша біль, яку вони коли-небудь відчували, біль гостра або рве.

У значної частини пацієнтів можуть спостерігатися ті чи інші зміни сегмента ST або зубця Т.

При проксимальному типі розшарування може вислуховуватися шум аортальної регургітації.

Як при проксимальному, так і при дистальному типі розшарування може визначатися асиметрія пульсу (зниження його наповнення або відсутність) і артеріального тиску на верхніх або нижніх кінцівках.

У частини пацієнтів можуть виявлятися ті чи інші неврологічні порушення.

Відносно рідко зустрічається вторинний (найчастіше задненижней) інфаркт міокарда, пов'язаний з поширенням розшарування на гирлі коронарної артерії.

До захворювань, які мають схожу з РАА клінічну картину, відносяться:

• гострий коронарний синдром;
• аортальна недостатність без диссекции (розшарування);
• аневризма аорти без диссекции (розшарування);
• кістково-м'язові;
• перикардит;
• пухлина середостіння;
• плеврит;
• тромбоемболія легеневої артерії;
• холецистит.

Наявність РАА можна підозрювати, якщо у пацієнта є біль; біль в поєднанні з непритомністю (синкопе); біль в поєднанні з симптомами серцевої недостатності; біль в поєднанні з симптомами ураження ЦНС (інсульт); серцева недостатність без больового синдрому; симптоми ураження центральної нервової системи (інсульт) без больового синдрому; зміни на рентгенограмі органів грудної клітини без больового синдрому; відсутність пульсу без больового синдрому.

Згідно з рекомендаціями робочої групи Європейського товариства кардіологів, для підтвердження діагнозу, уточнення типу розшарування (локалізація, протяжність), діагностики та уточнення тяжкості аортальнийнедостатності і діагностики екстравазації (періаортальная або медиастинальная гематома, плевральний або перикардіальний випіт) перевагу слід віддавати трансторакальной ЕхоКГ з подальшою трансезофагеальной ЕхоКГ і внутрішньосудинним УЗД, мультіспіральной комп'ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії.

Ангіографія може проводитися для визначення анатомічного субстрату при планованому чрескожном втручанні у гемодинамічно стабільних і нестабільних пацієнтів, але не рутинно. Рентгенографія грудної клітини не дає додаткової інформації.

лікувальні заходи

Нижче представлені початкові лікувально-діагностичні заходи, які слід проводити при підозрі на РАА відповідно до рекомендацій групи експертів Європейського товариства кардіологів.

1. Збір детального анамнезу та повний огляд (при можливості).

1. Забезпечення венозного доступу, аналізи крові (ОАК, КФК, тропонін I (Т), Д-димер, гематокрит, ліпіди).

1. ЕКГ в 12 відведеннях.

1. Моніторування артеріального тиску та ЕКГ.

1. Знеболювання (морфін).

1. Зниження систолічного артеріального тиску, переважно β-адреноблокатори (пропранолол, метопролол, есмолол), при протипоказання - антагоністи кальцію.

1. Транспортування в ВРІТ.

1. При важкої артеріальної гіпертензії додатково вазодилататори.

1. Трансторакальна (трансезофагеальной) ЕхоКГ.

Всім пацієнтам з аневризмою аорти показано хірургічне лікування.

клінічний приклад

Представляємо клінічний приклад прижиттєвої діагностики РАА на підставі особливостей перебігу захворювання та клінічної картини.

Пацієнтка А., 59 років. Скарг в момент надходження немає. Раніше серцево-судинних захворювань не переносила.

Вперше за 3 дні до звернення в стаціонар виникла колючий, пронизує біль помірної інтенсивності в області серця і між лопатками без зв'язку з фізичним навантаженням і рухом, усиливавшаяся при пальпації, зберігалася кілька годин після самостійного прийому анальгетиків. Повторний подібний напад розвинувся напередодні надходження в стаціонар.

Консультувала неврологом, висловлено припущення про вертеброгенной торакалгии. Проведена ЕКГ, виявлені зміни (негативні зубці Т у відведеннях III і aVF), з приводу яких пацієнтка направлена \u200b\u200bв стаціонар з діагнозом: «ІХС. Заднедіафрагмальной інфаркт міокарда ».

При об'єктивному обстеженні звертав на себе увагу помірно інтенсивний діастолічний шум, вислуховуємо над аортою і по правому краю грудини.

З урахуванням гострого характеру і тривалості болю в грудній клітці в поєднанні з виявленими ознаками аортальнийнедостатності, імовірно гостро розвинулась (не було відомостей про існував раніше пороці серця, межі серця в межах норми, були відсутні ознаки хронічної серцевої недостатності) було висловлено припущення про наявність РАА висхідного відділу аорти.

Пацієнтка була госпіталізована в ВРІТ, де планувалося почати інфузію есмололу, провести трансторакальну і, при необхідності, трансезофагеальной ЕхоКГ.

Через 10 хв після надходження хвора раптово втратила свідомість, діагностовано припинення кровообігу (електромеханічна дисоціація). Реанімаційні заходи безуспішні.

Діагноз: «Аневризма висхідної аорти. Гемоперикард. Тампонада серця ».

При патологоанатомічному дослідженні було виявлено непротяжних розшарування висхідної аорти з Надклапанний розривом і крововиливом в порожнину перикарда.

П. В. Долотовская, І. В. Грайфер, С. В. Єфремов, Н. В. Фурман

Основу діагностики аневризми аорти складають рентгенологічні (рентгенографія грудної клітки і черевної порожнини, аортография) і ультразвукові методи (УЗДГ, УЗДС грудної / черевної аорти). Хірургічне лікування аневризми передбачає виконання її резекції з протезуванням аорти або закритого ендолюмінального протезування аневризми спеціальним ендопротезом.

аневризма аорти

Аневризма аорти характеризується незворотним розширенням просвіту артеріального стовбура на обмеженій ділянці. Співвідношення аневризм аорти різної локалізації приблизно наступне: аневризми черевної частини аорти становлять 37% випадків, висхідного відділу аорти - 23%, дуги аорти - 19%, спадного відділу грудної аорти - 19,5%. Т. о., На частку аневризм грудної аорти в кардіології доводиться майже 2/3 всієї патології. Аневризми грудного відділу аорти часто поєднуються з іншими аортальним вадами - аортальною недостатністю і коарктацией аорти.

Класифікація аневризм аорти

В судинної хірургії запропоновано кілька класифікацій аневризм аорти з урахуванням їх локалізації по сегментам, форми, структури стінок, етіології. Відповідно до сегментарної класифікацією виділяють: аневризму синуса Вальсальви, аневризму висхідного відділу аорти, аневризму дуги аорти, аневризму спадного відділу аорти, аневризму черевної аорти, аневризму комбінованої локалізації - торакоабдомінальної частини аорти.

Оцінка морфологічної будови аневризм аорти дозволяє поділити їх на справжні і несправжні (псевдоаневризма). Справжня аневризма характеризується витончення і випинанням назовні всіх верств аорти. За етіології справжні аневризми аорти зазвичай атеросклеротичні або сифілітичні. Стінка помилкової аневризми представлена \u200b\u200bсполучною тканиною, що утворилася внаслідок організації пульсуючою гематоми; власні стінки аорти у формуванні помилкової аневризми не задіяні. Псевдоаневризма за походженням частіше бувають травматичними і післяопераційними.

За формою зустрічаються мішечкуваті і веретеноподібні аневризми аорти: перші характеризуються локальним випинанням стінки, другі - дифузним розширенням всього діаметра аорти. У нормі у дорослих діаметр висхідної аорти становить близько 3 см, низхідній грудної аорти - 2,5 см, черевної аорти - 2 см. Про аневризмі аорти говорять при збільшенні діаметра посудини на обмеженій ділянці в 2 і більше разів.

З урахуванням клінічного перебігу розрізняють неускладнені, ускладнені, розшаровуються аневризми аорти. До числа специфічних ускладнень аневризм аорти відносяться розриви аневризматического мішка, що супроводжуються масивним внутрішньою кровотечею і утворенням гематом; тромбози аневризми і тромбоемболії артерій; флегмони навколишніх тканин внаслідок інфікування аневризми. Особливий тип являє собою расслаивающаяся аневризма аорти, коли через розрив внутрішньої оболонки кров проникає між шарами стінки артерії і поширюється під тиском по ходу судини, поступово расслаівая його.

Етіологічна класифікація аневризм аорти докладно викладена при розгляді причин захворювання.

Причини аневризми аорти

За етіології все аневризми аорти можуть бути розділені на вроджені та набуті. Формування вроджених аневризм пов'язано зі спадковими захворюваннями стінки аорти - синдромом Марфана, фіброзної дисплазією, синдромом Елерса-Данлоса, синдромом Ердхайма, спадковим дефіцитом еластину і ін.

Придбані аневризми аорти запальної етіології виникають внаслідок специфічного і неспецифічного аортита при грибкових ураженнях аорти, сифілісі, післяопераційних інфекціях. До числа незапальних або дегенеративних аневризм аорти належать випадки захворювання, зумовлені атеросклерозом, дефектами шовного матеріалу і протезів. Механічні ушкодження аорти призводять до утворення гемодинамически-постстенотіческое і травматичних аневризм. Идиопатические аневризми розвиваються при медіонекроз аорти.

Факторами ризику формування аневризм аорти вважаються похилий вік, чоловіча стать, артеріальна гіпертензія, тютюнопаління та зловживання алкоголем, спадкова обтяженість.

Патогенез аневризм аорти

Крім дефектності стінки аорти у формуванні аневризми беруть участь механічні та гемодинамічні фактори. Аневризми аорти частіше виникають у функціонально напружених зонах, що зазнають підвищене навантаження внаслідок високої швидкості кровотоку, крутизни пульсової хвилі і її форми. Хронічна травматизація аорти, а також підвищена активність протеолітичних ферментів викликають деструкцію еластичного каркаса і неспецифічні дегенеративні зміни в стінці судини.

Сформована аневризма аорти прогрессирующе збільшується в розмірах, оскільки напруга на її стінки зростає пропорційно розширенню діаметра. Кровотік в аневрізматіческого мішку сповільнюється і набуває турбулентний характер. У дистальное артеріальний русло надходить лише близько 45% крові від обсягу, що знаходиться в аневризмі. Це пов'язано з тим, що, потрапляючи в аневрізматіческого порожнину, кров спрямовується уздовж стінок, а центральний потік стримується механізмом турбулентності і присутністю в аневризмі тромботичних мас. Наявність тромбів в порожнині аневризми є фактором ризику тромбоемболій дистальних розгалужень аорти.

Симптоми аневризми аорти

Клінічні прояви аневризм аорти варіабельні і обумовлені локалізацією, розмірами аневризматического мішка, його протяжністю, етіологією захворювання. Аневризми аорти можуть протікати безсимптомно або супроводжуватися мізерною симптоматикою і виявлятися на профілактичних оглядах. Провідним проявом аневризми аорти служить біль, обумовлена \u200b\u200bпоразкою стінки аорти, її розтягуванням або компресійним синдромом.

Клініка аневризми черевної аорти проявляється минущими або постійними розлитими болями, дискомфортом в області живота, відрижкою, вагою в епігастрії, відчуттям переповнення шлунка, нудотою, блювотою, дисфункцією кишечника, схудненням. Симптоматика може бути пов'язана з компресією кардіального відділу шлунку, 12-палої кишки, залученням вісцеральних артерій. Часто хворі самостійно визначають наявність посиленої пульсації в животі. При пальпації визначається напружений, щільне, хворобливе пульсуюче освіту.

Для аневризми висхідного відділу аорти типові болі в області серця або за грудиною, обумовлені здавленням або стенозированием вінцевих артерій. Пацієнтів з аортальною недостатністю турбує задишка, тахікардія, запаморочення. Аневризми великих розмірів викликають розвиток синдрому верхньої порожнистої вени з головними болями, набряком обличчя та верхньої половини тулуба.

Аневризма дуги аорти призводить до компресії стравоходу з явищами дисфагії; в разі стискання поворотного нерва виникає осиплість голосу (дисфонія), сухий кашель; зацікавленість блукаючого нерва супроводжується брадикардією і слинотечею. При компресії трахеї і бронхів розвиваються задишка і стридорозне дихання; приздавленні кореня легкого - застійні явища і часті пневмонії.

При подразненні аневризмою низхідній аорти періаортального симпатичного сплетення виникають болі в лівій руці і лопатці. У разі залучення міжреберних артерій може розвиватися ішемія спинного мозку, парапарези і параплегії. Компресія хребців супроводжується їх узурація, дегенерацією і зміщенням з формуванням кифоза; здавлення судин і нервів клінічно проявляється радикулярними і міжреберних невралгії.

Ускладнення аневризми аорти

Аневризми аорти можуть ускладнюватися розривом з розвитком масивної кровотечі, колапсу, шоку і гострої серцевої недостатності. Прорив аневризми може відбуватися в систему верхньої порожнистої вени, перикардіальну і плевральну порожнину, стравохід, черевну порожнину. При цьому розвиваються важкі, часом фатальні стану - синдром верхньої порожнистої вени, гемоперикард, тампонада серця, гемоторакс, легенева, шлунково-кишкова або кровотеча у черевну порожнину.

При відриві тромботичних мас з аневрізматіческого порожнини розвивається картина гострої оклюзії судин кінцівок: ціаноз і хворобливість пальців стоп, ливедо на шкірі кінцівок, кульгавість. При тромбозі ниркових артерій виникає реноваскулярная артеріальна гіпертензія і ниркова недостатність; при ураженні мозкових артерій - інсульт.

Діагностика аневризми аорти

Діагностичний пошук при аневризмі аорти включає оцінку суб'єктивних і об'єктивних даних, проведення рентгенологічних, ультразвукових і томографічних досліджень. Аускультативним ознакою аневризми служить присутність систолічного шуму в проекції розширення аорти. Аневризми черевної аорти виявляються при пальпації живота у вигляді пухлиноподібного пульсуючого освіти.

У план рентгенологічного обстеження пацієнтів з аневризмою грудної або черевної аорти включається рентгеноскопія і рентгенографія грудної клітки, оглядова рентгенографія черевної порожнини, рентгенографія стравоходу і шлунка. При розпізнаванні аневризм висхідного відділу аорти використовується ехокардіографія; в інших випадках проводиться УЗДГ (УЗДС) грудної / черевної аорти.

Комп'ютерна томографія (МСКТ) грудної / черевної аорти дозволяє точно і наочно уявити аневризматическое розширення, виявити наявність розшарування і тромботичних мас, парааортальной гематоми, вогнищ кальцинозу. На заключному етапі обстеження виконують аортографію, за даними якої уточнюються локалізація, розміри, протяжність аневризми аорти та її ставлення до сусідніх анатомічних структур. За результатами комплексного інструментального обстеження приймається рішення про показання до оперативного лікування аневризми аорти.

Аневризму грудної аорти слід диференціювати від пухлин легенів та середостіння; аневризму черевної аорти - від об'ємних утворень черевної порожнини, ураження лімфовузлів брижі, заочеревинних пухлин.

Лікування аневризми аорти

При безсимптомному непрогрессірующім перебігу аневризми аорти обмежуються динамічним наглядом судинного хірурга і рентгенологічним контролем. Для зниження ризику можливих ускладнень проводиться гипотензивная і антикоагулянтна терапія, зниження рівня холестерину.

Оперативне втручання показано при аневризмах черевної аорти діаметром більше 4 см; аневризмах грудної аорти діаметром 5,5-6,0 см або при збільшенні аневризм меншого розміру більш ніж на 0,5 см за півроку. При розриві аневризми аорти показання до екстреного хірургічного втручання абсолютні.

Хірургічне лікування аневризми аорти полягає в висічення аневрізматіческій зміненого ділянки судини, ушивання дефекту або його заміщення судинних протезом. З урахуванням анатомічної локалізації виконується резекція аневризми черевної аорти, грудної аорти, дуги аорти, торакоабдомінальної частини аорти, подпочечного відділу аорти.

При гемодинамічно значущою аортальнийнедостатності резекцію висхідній грудної аорти поєднують з протезуванням аортального клапана. Альтернативою відкритого судинному втручання служить ендоваскулярне протезування аневризми аорти з установкою стента.

Прогноз і профілактика аневризми аорти

Прогноз аневризми аорти, головним чином, визначається її розмірами і супутнім атеросклеротичним ураженням серцево-судинної системи. В цілому природний плин аневризми несприятливий і пов'язане з високим ризиком смерті від розриву аорти або тромбоемболічних ускладнень. Імовірність розриву аневризми аорти діаметром 6 і більше см становить 50% на рік, меншого діаметра - 20% в рік. Раннє виявлення і планове хірургічне лікування аневризм аорти виправдано низькою интраоперационной (5%) летальністю і хорошими віддаленими результатами.

Профілактичні рекомендації включають контроль артеріального тиску, організацію правильного способу життя, регулярне спостереження у кардіолога і ангіохірург, медикаментозну терапію супутньої патології. Особам з груп ризику по розвитку аневризми аорти слід проходити скринінгове ультразвукове обстеження.

Аневризма аорти - лікування в Москві

Довідник хвороб

Хвороби серця і судин

Останні новини

• © 2018 «Краса і медицина»

призначена тільки для ознайомлення

і не замінює кваліфіковану медичну допомогу.

Аневризма аорти. Ускладнення, діагностика і лікування

Ускладнення аневризми аорти

• Утворення тромбів. У порожнині аневризми, будь вона веретенообразной або мешковидной, порушується нормальний потік крові. У ньому утворюються завихрення, що може привести до утворення тромбів. Тромб в даному випадку буде являти собою склеившиеся тромбоцити. Перебуваючи в порожнині аневризми, тромб не дуже погіршується циркуляція крові. Однак, покинувши аневризму, тромб може застрягти в судинах меншого діаметра. Передбачити, де саме відбудеться тромбоз, практично неможливо. Блокованої може виявитися мозкова артерія (з картиною ішемічного інсульту), артерії нирки, печінки, кінцівок. Тромбоз зупиняє надходження артеріальної крові до відповідного органу, що веде до швидкої загибелі тканин. Нерідко тромбоз закінчується смертю пацієнта. Проблема полягає в тому, що аневризма може ніяк себе не проявляти, і пацієнт не підозрює про наявність у нього захворювання. У той же час, порушення кровотоку вже існують, і інсульт, наприклад, стане першим (і часто останнім) проявом хвороби.
• Пневмонія.Пневмонія може бути наслідком аневризми грудної аорти, якщо остання віджимає бронхи або тисне на трахею. У нормі епітелій воздуховодних шляхів виділяє певної кількість слизу, яка очищає бронхи і зволожує повітря. Здавлення ж призводить до того, що слиз накопичується в певному відділі легкого. Тут створюються сприятливі умови для розвитку інфекції. Якщо вона потрапляє, то розвивається пневмонія.
• Пережатие жовчовивідних проток. Аневризми у верхній частині черевної аорти є сусідами з безліччю різних органів. Велика аневризма може, наприклад, перетиснути жовчовивідні протоки, який йдуть від жовчного міхура до дванадцятипалої кишки. При цьому, по-перше, порушується відтік жовчі з жовчного міхура, і, по-друге, погіршується процес травлення. Зростає ризик холециститу, панкреатиту, а хворий може страждати від діареї, запорів, метеоризму.
• Ризик захворювань серця. Аневризма грудної аорти значних розмірів може здавлювати нервові сплетення, що регулюють роботу серця. Через це у хворих іноді спостерігаються стійка брадикардія або тахікардія. Крім того, в самій грудній аорті тиск часто зростає, через що створюється додаткове навантаження на лівий шлуночок. В результаті можуть статися безповоротні зміни в аортальному клапані серця або в серцевому м'язі. Навіть після видалення аневризми і нормалізації тиску порушення в роботі серця можуть залишитися.
• Ішемія нижніх кінцівок. Ішемією називається кисневе голодування тканин. У нижні кінцівки артеріальна кров може потрапляти в менших кількостях через інфраренальной аневризми аорти (розташованої нижче місця відходження ниркових артерій). Недолік же кисню веде до погіршення відновлення клітин. Підвищується ризик обморожень, трофічних виразок (через нестачу харчування) та інших пошкоджень м'яких тканин. Аневризма в даному випадку буде грати роль провокуючого фактора.

Розрив аневризми аорти

Найчастіше і швидше за все розриваються розшаровуючі аневризми аорти, так як їх стінка має меншу міцність. Однак навіть такі освіти рідко розриваються в стані спокою.

• раптова слабкість;
• втрата свідомості;
• шум у вухах;
• раптовий біль;
• швидке збліднення шкіри;
• поява темної плями на шкірі живота (при скупченні великої кількості крові в черевній або заочеревинної порожнини).

Пацієнту з розривом аневризми аорти необхідно термінове хірургічне втручання для усунення кровотечі і реанімаційні заходи для підтримки життєво важливих процесів.

Діагностика аневризми аорти

Фізикальний огляд при аневризмі аорти

• Візуальний огляд. Візуально при аневризмах аорти вдається отримати дуже мало інформації. Будь-які зміни у формі грудної клітки спостерігаються вкрай рідко і тільки в тих випадках, коли пацієнт прожив з великої аневризмою грудної аорти хоча б кілька років. При аневризмі же черевної аорти великих розмірів іноді можна спостерігати пульсацію, яка передається на передню черевну стінку. Крім того, при розриві аневризми на черевній стінці іноді можна спостерігати фіолетові плями - ознака масивного внутрішньої кровотечі. Однак даний симптом майже ніколи не з'являється на передній черевній стінці (зазвичай на боці), так як аорта розташована забрюшинно (відокремлена від кишечника, шлунка та інших органів заднім листком очеревини), і крововилив відбувається, в першу чергу, в заочеревинного простору.
• Перкусія. Перкусія полягає в вистукуванні порожнин тіла для визначення кордонів різних органів на слух. При аневризмі черевної аорти можна таким способом визначити приблизні розміри і розташування освіти. Часто область притуплення перкуторного звуку збігається з зоною «судинного пучка». Тоді, за даними перкусії, ця зона буде розширена. Крім того, при великій аневризмі грудної аорти можуть бути кілька зрушені кордону серця або середостіння. При аневризмі черевної аорти перкусія менш інформативна, так як посудину проходить по задній стінці черевної порожнини. Пальпація в цьому випадку буде більш інформативним.
• Пальпація. Промацування грудної порожнини практично неможливо через реберного каркаса, тому в діагностиці аневризми грудної аорти пальпація майже не використовується. При аневризмі же черевної порожнини часто можна виявити пульсуюче в такт серцю освіту. Це красномовно говорить саме про наявність аневризми, так як при інших захворюваннях такі освіти не зустрічаються. Крім того, до пальпації можна віднести виявлення пульсу. Якщо частота або наповнення пульсу різному на різних руках або на сонних артеріях, це може говорити про наявність аневризми дуги аорти. Ослаблена або відсутня пульсація на стегнових артеріях (або різна частота на різних ногах) може вказувати на інфраренальном аневризму.
• Аускультація. Вислуховування за допомогою стетофонендоскопа (слушалкі) є досить поширеним і цінним методом діагностики. При аневризмі черевної аорти, приклавши стетоскоп до місця проекції аневризми, можна почути посилений шум струму крові. При аневризмі же грудної аорти патологічні зміни можуть бути різними - металевий акцент другого тону над аортою, систолічний шум в точці Боткіна і ін.
• Вимірювання тиску. Найчастіше у пацієнтів з аневризмою виявляють гіпертонію (підвищення тиску). При аневризмах дуги аорти великих розмірів тиск на різних руках може бути різним (різниця більше 10 мм рт. Ст.).

При виявленні характерних симптомів під час фізикального обстеження лікар призначає інші діагностичні заходи для підтвердження діагнозу.

Рентген при аневризмі аорти

УЗД при аневризмі аорти

• відносно низька вартість;
• безболісне і безпечне для пацієнта дослідження;
• негайне отримання результату;
• тривалість дослідження всього 10 - 15 хвилин;
• можливість визначення форми і розмірів аневризми;
• можливість виявлення деяких ускладнень аневризми;
• можливість оцінки кровотоку в аорті і її гілках;
• можливість виявлення формуються тромбів.

В цілому УЗД більш поширене в діагностиці аневризми черевної аорти. Черевна стінка тонше, і картинка, яку отримує лікар, точніше. При дослідженні ж аневризми грудної аорти можна виявити також ряд патологій серця і легенів, що теж важливо для лікування. Метод дослідження органів грудної порожнини за допомогою ультразвукових хвиль називається ехокардіографії (ЕхоКГ).

МРТ і КТ при аневризмі аорти

• вушні імпланти і вбудовані слухові апарати;
• наявність металевих штифтів або пластин після перенесених операцій;
• наявність кардіостимулятора
• деякі види протезів клапанів серця.

Важливим плюсом МРТ є те, що дана процедура дозволяє оцінити також кровотік в окремих судинах, а не тільки отримати зображення самої аневризми. Лікарі отримують можливість оцінити розлади кровообігу і запідозрити ряд супутніх порушень.

ЕКГ при аневризмі аорти

лабораторні аналізи

• Зміна рівня лейкоцитів. Може спостерігатися при деяких інфекціях, які, в свою чергу, є причиною розвитку аневризми. Рівень лейкоцитів зазвичай підвищується при гострих інфекційних процесах і знижується - при хронічних. При хронічних також зростає частка несегментовані нейтрофілів в лейкоцитарній формулі.
• Зміни згортання крові. Дослідження рівня тромбоцитів, факторів згортання і ряду інших показників часто змінюється, якщо в порожнині аневризми формуються тромби.
• Підвищений рівень холестерину. Гіперхолестеринемією називається підвищення рівня холестерину в крові до 5 ммоль / л і більше. Найчастіше це вказує на атеросклеротичнеураження аорти. Побічно про це також говорить підвищений рівень тригліцеридів або ліпопротеїнів низької щільності (навіть якщо загальний холестерин в нормі).
• В аналізі сечі в окремих випадках можуть виявлятися домішки крові (мікрогематурія), які виявляють при специфічному аналізі.

Однак всі ці зміни є не обов'язковими, виявляються не на всіх стадіях хвороби і далеко не у всіх пацієнтів.

Лікування аневризми аорти

• припинення куріння є, мабуть, найбільш важливим заходом як для профілактики розвитку аневризми, так і для затримки збільшення діаметра вже існуючої аневризми грудної аорти;
• нормалізація артеріального тиску (в тому числі за допомогою медикаментозних засобів);
• нормалізація маси тіла, при необхідності за допомогою дієтолога;
• дотримання дієти з низьким вмістом холестерину для профілактики атеросклерозу;
• відмова від серйозних фізичних навантажень;
• профілактика психоемоційного стресу (аж до прийому седативних препаратів).

З огляду на, що причини утворення аневризми аорти можуть бути різними, можуть знадобитися і інші профілактичні заходи. Їх визначає і пояснює пацієнту лікар після обстеження.

Ліки при аневризмі аорти

• При невеликому діаметрі патологічної ділянки в аорті (до 5 см) в період динамічного спостереження за пацієнтом з аневризмою грудної аорти.
• При важких супутніх захворюваннях, коли ризик від проведення операції перевищує ризик розриву самої аневризми. До цих станів відносяться гострі розлади коронарного кровообігу, гострі розлади мозкового кровообігу, серцева недостатність II - III ступеня.
• У період підготовки до оперативного втручання.

Для кожного пацієнта лікар підбирає власну схему лікування в залежності від типу і розмірів освіти, а також в залежності від симптомів і скарг хворого. Однак існує кілька груп препаратів, які призначають найбільш часто.

• препарати, що зменшують ЧСС (частоту серцевих скорочень);
• препарати для зниження артеріального тиску;
• препарати, що знижують рівень холестерину.

Для зменшення ЧСС найчастіше використовуються бета-адреноблокатори, що впливають на іннервацію серця. При протипоказання до застосування бета-блокаторів може призначатися верапаміл з групи блокаторів кальцієвих каналів. Необхідно сповільнювати ЧСС доударов в хвилину. Це істотно знижує навантаження на стінки аорти і зменшує ймовірність ускладнень.

Склад і форма випуску

Дозування і режим прийому

Таблетки 10 мг, 40 мг

Початкова доза 20 мг, середня дозамграза на добу.

Таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг

50 або 100 мграза на добу.

Таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг

Добова доза від 2,5 до 10 мг за один прийом.

Таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг

2,5 мг, 5 мг або 10 мг 1 раз на добу.

Таблетки по 40 мг, 80 мг

мг 3 рази на добу.

Артеріальний тиск теж необхідно знижувати для зменшення напруги в стінці аорти. З цією метою використовуються блокатори кальцієвих каналів, інгібітори АПФ (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту). Для кожного пацієнта лікар підбирає препарати тієї групи, яка найкраще підходить саме йому. У деяких випадках можлива комбінація препаратів. Залежить призначення від причин, які викликають гіпертонію.

Склад і форма випуску

Дозування і режим прийому

Таблетки по 5 мг і 10 мг

Добова доза 5 мг або 10 мг одноразово.

Таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг

За 5 мг, 10 мг, 20 мг 2 рази на добу.

Таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг

За 5 мг, 10 мг, 20 мг одноразово.

Таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг

По 2,5 мг, 5 мг, 10 мг 1 раз на день.

Таблетки 2 мг, 4 мг, 8 мг, 10 мг

Помг 1 раз на добу.

Атеросклероз є фактором ризику швидкого зростання аневризми, сприяючи ослаблення стінки посудини. Своєчасне лікування може надовго затримати прогресування процесу. Використовуються препарати з групи статинів, фібрати, секвестранти жовчних кислот. Препарат для лікування конкретного пацієнта вибирає лікар, орієнтуючись за результатами аналізів.

Склад і форма випуску

Дозування і режим прийому

Таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг

Помг за 1 раз, приймати одноразово ввечері.

Таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг

Помг за 1 раз ввечері.

Таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг

Помг 1 раз ввечері.

Таблетки по 145 мг, 160 мг, 200 мг, 250 мг

За мг 1 раз на добу.

г в добу впріема.

При різних ускладненнях аневризми аорти або супутніх порушеннях у пацієнта можуть знадобитися і інші препарати. Наприклад, якщо аневризма аорти з'явилася на тлі системної інфекції, необхідний курс лікування антибіотиками, які ефективні проти мікроба-збудника. Також можуть призначатися різні вітамінні комплекси, препарати для зміцнення судинної стінки, ліки проти утворення тромбів. Однак єдиних стандартів лікування немає. Спеціаліст орієнтується по ситуації, виходячи з порушень, виявлених у пацієнта. Самолікування вищепереліченими препаратами без консультації лікаря дуже небезпечно. Неправильний підбір дози може прискорити розрив аневризми або дати надлишкове навантаження на інші внутрішні органи.

Хірургічне лікування аневризми аорти

• гострі розлади кровообігу в судинах серця;
• недостатність кровообігу II або III ступеня;
• серйозні проблеми з кровообігом в судинах головного мозку (при наявності відповідних неврологічних проблем);
• неможливість адекватної реваскуляризації як мінімум глибоких артерій стегна (після операції буде недостатній кровообіг).

Перенесений інфаркт міокарда при стабільній електрокардіограмі протягом трьох місяців або перенесений інсульт шість тижнів тому (при відсутності неврологічних порушень) не належать до протипоказань. Таким пацієнтам може бути проведено хірургічне видалення аневризми.

• детальне обстеження стану дихальної системи (спірографія);
• оцінка стану нирок, з метою виключення прихованої ниркової недостатності;
• обов'язковою є оцінка стану кровоносних судин нижніх кінцівок, а також коронарних артерій і артерій малого кола кровообігу;
• визначення чутливості до антибіотиків, які призначаються відносно стафілококів і кишкової палички (ці мікроорганізми найчастіше викликають післяопераційні ускладнення).

Незалежно від виду аневризм антибіотикотерапія призначається заздалегідь (зазвичай за 24 години до операції) в якості профілактики післяопераційних ускладнень. За добу в крові з'являється достатня концентрація антибіотика, щоб не допустити розмноження патогенних (хвороботворних) бактерій.

• Класичне хірургічне втручання. Під класичним втручанням розуміють масштабну порожнинну операцію із загальним наркозом і широким розтином тканин. Метою є видалення ділянки аорти з аневризмою та її заміни (зазвичай протезом). В результаті кровотік по аорті відновлюється повністю. Великим мінусом такої операції є її травматичність. Високий ризик ускладнень під час і після операції. Навіть при відсутності ускладнень пацієнт, як правило, довго відновлюється і надовго втрачає працездатність.
• Ендоваскулярна хірургія. Під ендоваскулярної хірургією розуміють сукупність методів, при яких не відбувається масштабного розсічення тканин. Всі необхідні інструменти підводяться до аневризмі по іншим судинах (часто через стегнову артерію). Залежно від типу і розмірів аневризми існує кілька варіантів втручання. Іноді в просвіт судини встановлюють особливу зміцнюючу сітку, яка запобігає зростання або розшарування освіти. При мішечкуваті аневризмах невеликих розмірів часом вдаються до «пломбування» гирла. В даний час існує досить широкий спектр маніпуляцій через ендоваскулярний доступ. Однак всі вони виконуються, як правило, при невеликих мішечкуваті аневризмах, коли немає серйозної загрози розриву.

Якщо мова йде про розшаруванні аневризми, розрив або інших ускладненнях, або ризик розриву, на думку лікарів, дуже високий, виконується тільки звичайне хірургічне втручання. Воно дає більш широкий доступ до аорти, дозволяє надійніше усунути проблему і добре оглянути інші слабкі ділянки судини, якщо такі є. Також класична хірургія є єдиним варіантом лікування при великих і гігантських веретеноподібних аневризмах.

Народне лікування аневризми аорти

• Настій зелені кропу. Одну столову ложку дрібно нарізаного кропу настояти в 400 мл окропу. Цю порцію розділити на 3 частини і випити протягом доби.
• Настій глоду. Плоди червоного глоду добре висушити і подрібнити. Для приготування настою необхідно дві ложки з отриманого порошку. Залити порошок 300 мл окропу і настоювати протягом півгодини. Розділити на три частини і вживати за 30 хвилин до прийняття їжі.
• Настій левкойного желтушника. Цей настій готується з двох столових ложок желтушника. Заливається 150 мл закипілої води. Випивати по 15 мл 5 разів на день. Можна додати цукор в приготований настій для поліпшення смаку.
• Відвар бузини. Для приготування цього відвару необхідний корінь сибірської бузини. Закип'ятити 200 мл води, додати подрібнений корінь бузини, дати прокипіти на маленькому вогні протягом 15 хвилин. Зняти з вогню і настоювати ще 30 хвилин. Отриманий відвар процідити, перелити в скляний посуд. Випивати по одній столовій ложці 3 рази на день.

Необхідно розуміти, що жодне з рекомендованих вище засобів не зробить найбільш важливого ефекту - уповільнення зростання аневризми. При застосуванні засобів народної медицини можливе лише тимчасове полегшення симптомів захворювання, таких як задишка або набряки. Тому покладатися на фіторецепти абсолютно неприпустимо. Повне лікування може гарантувати тільки своєчасне звернення до лікарів та проведення хірургічного лікування.

Прогноз при аневризмі аорти

• Форма аневризми. Як правило, найбільш небезпечні розшаровуючі аневризми. Найкращий прогноз найчастіше для веретеноподібних справжніх аневризм, стінки яких міцніші.
• Причина освіти. Аневризми, що з'явилися на тлі атеросклерозу, ростуть повільніше. При сифілісі прогноз гірше, так як хвороба, яка добралася до стінки аорти, вже на пізній стадії, і можуть бути вражені інші органи. При вроджених захворюваннях сполучної тканини прогноз в цілому поганою, так як не існує ефективного лікування.
• Розмір аневризми. Аневризми більшого розміру найчастіше викликають більше симптомів і мають схильність до розриву. Прогноз для них буде гірше.
• Вік пацієнта. Атеросклеротичні аневризми зазвичай утворюються у людей старше 40 років. При цьому у них можуть бути різні супутні захворювання - ішемічна хвороба серця, проблеми з нирками або печінкою та ін. Все це може стати відносним або навіть абсолютним протипоказанням до хірургічного лікування. Прогноз, зрозуміло, погіршується.
• Стадія хвороби. Свіжі аневризми, що утворилися протягом останніх тижнів, мають гірший прогноз, тому що лікарям важче оцінити загрозу розриву. Підгострі аневризми мають кращий прогноз.
• Розташування аневризми. Важко сказати, які аневризми небезпечніше - грудної або черевної аорти. В обох випадках розрив найчастіше призводить до смерті пацієнта. Важливим фактором є те, які гілки аорти порушені аневризмою. Це багато в чому зумовлює обсяг і складність хірургічного втручання (особливо, якщо мова йде про протезування). Найгірший прогноз буде для множинних аневризм аорти, розташованих і в грудній, і в черевній порожнині.

В цілому аневризма аорти без операційного лікування вважається захворюванням з поганим прогнозом. Сама наявність аневризми вказує на можливість її розриву з летальним внутрішньою кровотечею. Можливості ж профілактичних методів і медикаментозної терапії не безмежні. Якщо ж пацієнту було успішно проведено хірургічне лікування, то прогноз сприятливий. Повторне освіту аневризми або інші ускладнення після операції можливі, але вони не представляють вже такої серйозної небезпеки. У цьому випадку прогноз буде більше залежати від самого пацієнта (чи буде він сумлінно виконувати розпорядження лікарів).

Чи дають інвалідність при аневризмі аорти?

Читати ще:

Залишити відгук

Ви можете додати свої коментарі та відгуки до цієї статті за умови дотримання Правил обговорення.

Аневризма аорти нерідко дає клінічну картину, подібну до такої при інфаркті міокарда. Розшарування стінки аорти зазвичай з'являється на тлі запального процесу різної етіології (в тому числі сифілітичного мезоаортіта), а також вираженого атеросклерозу. Розшарування стінки аорти часто можуть сприяти тривала і виражена гіпертензія, рідше - травми грудної клітини.

Клінічна картина і діагностика аневризми аорти

Найважливіша ознака аневризми аорти - різко виражені болі, що виникають в більшості випадків гостро, в грудній клітці. Початок болів не завжди збігається з повним розшаруванням аорти. Іноді поява болю вказує лише на початок процесу, надрив аорти. У момент повного розшарування і утворення аневризми часто відбувається істотне падіння артеріального тиску, що супроводжується непритомним станом і навіть колапсом.

Особливо сильні болі наступають в той момент, коли відбувається розрив стінки аорти. Потім вони слабшають, але далі, коли аневризма поширюється нижче по ходу аорти, болі можуть періодично посилюватися. При прогресуванні аневризми болю наростають, іррадіюють в спину, хребет, поперек, крижі, іноді в пахові області, обидві ноги. Подібна локалізація і мігруючий характер болів не типові для інфаркту міокарда.

Активність "кардіальних ферментів" (КФК, ЛДГ, ACT, АЛТ) при розшаровує аневризмі може залишатися в нормі або незначно підвищуватися, рівень міоглобіну істотно не змінюється. На ЕКГ можуть виявлятися ознаки субендокардіальному ішемії (зниження сегмента ST), а також порушення фази реполяризації в міокарді шлуночків (зміна форми зубця Т).

Описані випадки здавлення аневризмою гирла коронарної артерії з розвитком інфаркту міокарда. Практично завжди коронарнийкровообіг певною мірою страждає внаслідок падіння тиску крові в аорті. Тому на ЕКГ частіше реєструються вищевказані зміни.

Летальний результат при розшаровує аневризмі аорти зазвичай настає раптово, але інколи, при повільно прогресуючому процесі і наростанні клінічних симптомів, - через 1 - 2 тижні і пізніше. Якщо смерть настає не відразу, то на 2-3-й добі з'являється помірна анемія, що не характерно для інфаркту міокарда.

Зрідка стан хворих при розшаровує аневризмі поступово стабілізується, розшарування припиняється, формується хронічна аневризма аорти. Велике значення в діагностиці аневризми аорти, в тому числі і хронічної, мають рентгеноконтрастное і ехокардіографічне дослідження.

Лікування аневризми аорти

Проводиться хірургічне втручання в спеціалізованих стаціонарах. У профілактиці захворювання важливу роль відіграють корекція АТ, лікування і профілактика атеросклерозу, а також інших захворювань аорти.

B.B.Гopбaчeв

"Ознаки аневризми аорти" і інші статті з розділу

Андрій Миронов, Женя Белоусов, Альберт Ейнштейн, Шарль де Голль ... Що об'єднало цих людей? Їх об'єднав трагічний фінал: розрив аневризми аорти. Це захворювання можна назвати «бомбою з годинниковим механізмом». І, на жаль, його зустрічальність неухильно зростає. За останню чверть століття частота її розривів зросла більш ніж в 6 разів.

При «планових» розтинів, аневризми аорти різної локалізації виявляються у 7% людей, які померли від інших хвороб. Щороку цей діагноз виставляється більш ніж 50 тисячам чоловік у всьому світі. У тому випадку, як стверджують судинні хірурги, провести всім скринінгове обстеження, то пацієнтів стане втричі більше.

Аневризма аорти набагато більш небезпечна, ніж інсульт. Навіть в США, в країні з розвиненою медициною, від розривів аорти гине більше 15 тисяч чоловік щорічно, з них половина - до приїзду «швидкої допомоги». Аневризма аорти - це десяте місце серед всіх причин смерті чоловіків похилого віку.

Небезпека аневризми залежить від її діаметра. Так, при діаметрі випинання близько 4 см, смертність становитиме 5% в рік, а якщо діаметр збільшений до 9 см - ймовірність смертності збільшується до 80% в рік. Годинники життя скоро поступляться місцем похоронному дзвону ...

Швидкий перехід по сторінці

Що це за хвороба?

Після «оптимістичного» вступу, познайомимося з аневризмою ближче. Що це таке?

Аневризма (аневризматическое розширення) - це випинання стінки судини, зі збереженням всіх його верств. У деяких посібниках вказується, що локальне випинання у своїй крайній точці має, як мінімум, удвічі перевищувати діаметр судини до розширення.

Аневризми можуть виникати в судинах будь-якого калібру, але тільки в артеріях, оскільки це судини еластичного типу. У венах (судинах ємнісного типу) тиск нижче, і випинання не формуються.

Оскільки аорта є головним посудиною людського тіла, то і ризик від аневризми найбільший саме протягом цього судини.

Основні причини розвитку

Вік є фактором ризику розвитку аневризми, а також атеросклероз, точніше, атеросклеротичні бляшки. Крім них, всі захворювання, які стоншують судинну стінку, призводять до її випинання.

До таких захворювань відносять тривало поточний цукровий діабет, а також сифіліс, який викликає специфічне запалення - сифілітичний мезаортит.

Останнім часом з'явилися дані, що у формуванні аневризми бере участь герпетична інфекція. Гіпертонічна хвороба є досить сильним фактором ризику.

І все - таки, в переважній кількості випадків, винен атеросклероз і високі цифри рівня «Поганого» холестерину. Контроль рівня холестерину кожна здорова людина повинна починати з віку 45 років.

Наступний важливий фактор - це куріння. Тютюн взагалі дуже впливає на судини. Він може провокувати розвиток варикозу, тромбофлебіту, облітеруючого ендартеріїту. Сприяє тривалий стаж куріння і утворення аневризми аорти.

За даними авторитетних медичних журналів, у некурящого чоловіка ризик померти від розриву аневризми уп'ятеро менше, ніж у курця зі стажем. Якщо опитати 100 пацієнтів з розміром аневризми більше 4 см і більше - то виявиться, що тільки 25 з них не палить. Природно, ризик зростає від стажу куріння, і від числа викурених щодня сигарет.

Класифікація

Аорта - найдовший посудину нашого тіла. Не будемо описувати топографію аорти і її гілок, це зовсім непотрібно. Скажемо тільки, що, починаючись від лівого шлуночка, вона піднімається і повертається, утворюючи дугу.

У верхніх своїх точках вона віддає гілки до голові, потім, повертається, утворює грудний відділ. Потім вона триває довгою черевною аортою, яка поділяється на дві великі клубові артерії.

На своєму протязі аневризми можуть виникати в різних її частинах:

• Аневризма черевної аорти - більше 95% всіх випадків.
• Аневризма грудної аорти.
• Аневризма висхідної дуги аорти.

Крім цього, може виникнути аневризма серця (випинання міокарда), і в загальній структурі смертності ще має значення розрив аневризми судин головного мозку, але вони не є темою цієї статті.

Чому саме черевної відділ аорти «зайняв все місця»? Тому, що він найдовший, а також тому, що він ближче до ніг. А ноги, як відомо, не тільки джерела венозного тромбозу, але і там найчастіше виникають судинні процеси і захворювання, наприклад, облітеруючий ендартеріїт.

Симптоми аневризми аорти відсутні майже завжди. Саме в цьому і є підступність цього захворювання. Вони з'являються тільки тоді, коли аневризма стало величезною. Вся катастрофа виникає після розриву.

Які ж симптоми виникають при досягненні аневризмою значних розмірів? Вся симптоматика - це різні ознаки здавлювання цим «роздутим мішком» сусідніх структур.

Аневризма дуги аорти

Симптоми різноманітні, в зв'язку з наявністю великої кількості структур:

• виникає пульсуючий біль в грудях, або за грудиною, яка може віддавати в спину;
• при компресії трахеї і бронхів виникає сухий, болісний кашель, при зменшенні просвіту дихальних шляхів - задишка;
• при залученні в процес поворотного горлового нерва виникає виражена осиплість голосу;
• якщо аневризма здавила верхню порожнисту вену, то буде набряк і посиніння обличчя, набухнуть вени шиї, набрякнут повіки і з'являться симптоми внутрішньочерепної гіпертензії: головний біль, зниження зору;
• при компресії стравоходу може виникнути утруднення ковтання;
• якщо буде здавлений симпатичний нерв, то на стороні здавлювання розвинеться синдром Горнера (птоз, міоз, енофтальм), тобто опущення верхньої повіки, постійне звуження зіниці і зменшення (западання) очного яблука.

Ознаки аневризма грудної аорти

Іноді ознак аневризми не буває аж до розриву. Але, в залежності від локалізації в грудному відділі, з'являються:

• сильний біль між лопаток і в грудях, пульсуюча;
• часті запалення легенів при компресії їх відділів;
• поява брадикардії;
• при компресії судин спинного мозку можливий розвиток віддалених симптомів - паралічі і парези в ногах, розлади чутливості, нетримання сечі;

Симптоми аневризма черевної аорти

Аневризма черевної аорти часто проявляється болями в животі. До речі, деякі люди чому - то кажуть і формують питання як «аневризма черевної порожнини - що це таке?». Рекомендується їм відкрити підручник анатомії, щоб зрозуміти, що аорта лежить забрюшинно, а в черевній порожнині її немає.

Крім болю в животі, симптомами аневризми можуть бути:

• пульсація в животі, або почуття «розпирання»;
• при компресії 12-палої кишки може бути рясна симптоматика: відрижка, нудота і блювота;
• при компресії сечоводу виникає застій сечі в мисці, розвивається пієлонефрит, виникають дизуричні розлади;
• при компресії нервових корінців виникає симуляція «хондроза» з болями в попереку;
• нарешті, виникає хронічна недостатність кровообігу в ногах, кульгавість, порушення трофіки (охолодження шкіри, випадання волосся, ламкість нігтів).

Як видно, симптоматика аневризми аорти в різних відділах дуже багата, і може відвести по невірному діагностичного шляху куди завгодно. На щастя, діагностика аневризми, з появою візуалізуючих методів дослідження (УЗД, КТ, МРТ) дуже полегшилася.

діагностика

Якщо лікарям минулого доводилося ламати голову, то тепер достатньо трьох простих кроків:

1. Проведення УЗД серця та черевної порожнини;
2. Проведення МРТ органів грудної порожнини з контрастом;
3. Для уточнення діагнозу - аортография (ангіографія).

Усе. Це можна зробити за тиждень. Напевно, аневризма аорта - це єдине захворювання, яке при такій небезпеці діагностується так легко.

Варто тільки з'явитися неприємною пульсації, пульсуючим болів - потрібно йти на УЗД.

В якості скринінгу потрібно зробити УЗД сонних артерій: якщо там є значні атеросклеротичні бляшки, значить, їх можна пошукати і в аорті.

Вище передбачалося, що всі судинні шари аневризми так само міцні, як і в основному стовбурі аорти. Це далеко не так. Є аневризма аорти. При цьому спочатку відшаровується внутрішній шар судини, і кров під великим тиском «надуває кишеню», який все більше збільшується. При цьому виникає епізод гострого болю.

Характерно, що біль не залежить від положення тіла, а тільки від рівня артеріального тиску. Чим вище, тим болючіше.

Якщо процес триває, і диссекція (розсічення) стінок аорти збільшується, то напади болю стають сильнішими, а потім слабшають, так як тиск в «кишені» стає менше, внаслідок його подовження.

Надалі виникають напади гострої ішемії в тих органах, які страждають від нестачі крові внаслідок диссекции. Можливий інфаркт нирок, кишечника, інсульти та багато інших важкі ускладнення.

• У деяких випадках, при розшаровує аневризмі грудної аорти, може не вистачити крові самого серця, і виникне важкий інфаркт.

Трагічним фіналом диссекции є повний розрив, з виникненням профузного кровотечі, блискавичний розвиток геморагічного шоку, розвиток гострої серцево - судинної та поліорганної недостатності і смерть протягом декількох хвилин.

Лікування аневризми аорти - препарати і операція

Лікування аневризми аорти - тільки хірургічне. Якщо вам пропонують «грязі Мертвого моря», реабілітацію, рефлексотерапію - це шарлатани.

єдиний вид консервативного лікування - невідкладні заходи при диссекции аорти, поки вона не розірвалася: введення блокаторів, нитропруссида натрію, щоб знизити тиск, зменшити скоротність лівого шлуночка, а також зменшити тонус стінки аорти, щоб запобігти прогресуванню.

Методи оперативного лікування

Існують два різновиди операцій при аневризмі черевної аорти:

1) Відкрита операція, яка виконується через лапаротомию (розріз) на животі.

Ця операція запропонована з 1951 року, результатом є проста заміна ураженої ділянки на протез. Ця операція дає хороші віддалені результати, високу прохідність протеза, низьку смертність. Єдиний недолік - важкий доступ до аорти, який не всі пацієнти можуть перенести: операція триває близько 4 годин.

Але наука не стоїть на місці: в даний час стандартом є ендопротезування.

2) Ендопротезування без всяких розрізів.

По судинах до місця розширення доставляється спеціальний ендопротез, який складається з металу і політетрафторетіленовой тканини. Він не ліквідує аневризму, але надійно пришивається до неї у вигляді мішка зовні. Таким чином, в разі розриву аорта буде продовжувати працювати.

Ця операція проводиться в відділенні рентгенівської кардіохірургії, протипоказань до неї майже немає, і пацієнт швидко встає на ноги. Але Росія, як завжди, не має виробництва таких протезів, і тому ціна питання - близько 500 тисяч рублів. Тому наша країна працює «по-старому».

І, наостанок, про профілактику.

профілактика

Для того щоб звести до мінімуму ризик розвитку аневризми, потрібно дотримуватися наступних правил:

• уникати травм, і в зрілому віці уникати надвисоких навантажень, в тому числі спортивних;
• не переносити значні вантажі;
• мониторировать рівень глюкози крові і холестерину;
• не курити;
• стежити за тиском;
• після досягнення 50-річного віку раз на два роки робити УЗД сонних артерій.

• Гіпотензія - що це? Причини, симптоми за видами, ...

П р и м і т а н і е: Клінічна підозра на аневризму аорти виникає на підставі даних анамнезу, фізикального обстеження, рентгенографії грудної клітини та ЕКГ. До гострої відносять аневризму давністю менше 2 тижнів, до хронічної - існуючу більш тривалий час. Серед ускладнень цього стану - прогресування ураження із залученням життєво важливих органів або кінцівок, розрив або загроза розриву (наприклад, формування мешотчатой \u200b\u200bаневризми), регургітація в аортальному клапані (зустрічається дуже рідко), ретроградний поширення розшарування на висхідну аорту, неможливість контролювати біль і АТ медикаментозно , синдром Марфана. До проксимальної відносять аневризму з залученням висхідного відділу і дуги аорти, до дистальної - локалізуються нижче відходження лівої підключичної артерії.

Симптоми захворювання:

Багато в чому залежать від локалізації ураження;
. характерний раптовий початок з появи сильної "розриває" біль;
. біль найчастіше локалізується за грудиною, в межлопаточной області, в попереку (характерна зміна її локалізації в міру прогресування розшарування);
. можлива втрата свідомості;
. виявляються як гіпертонія, так і гіпотонія (слід попередньо переконатися, що АТ не визначається на посудині, залучених до процесу розшарування);
. при Надклапанний локалізації ураження можлива поява регургітації в аортальному клапані (у важких випадках призводить до серцевої недостатності), тампонади серця;
. дефіцит пульсу, зниження амплітуди пульсації на судинах, залучених в розрив;
. можлива поява симптомів ішемії міокарда, головного і спинного мозку, кінцівок, органів черевної порожнини.

Рентгенографія грудної клітки:

Знахідки неспецифічні, часто не допомагають діагностиці;
. можливе розширення тіні аорти (іноді з наявністю характерного випинання в місці розшарування), рідше середостіння, поява рідини в плевральній порожнині (частіше зліва);
. нормальна рентгенограма діагнозу не виключає.

ЕКГ в 12 відведеннях:

При відсутності характерних змін можна виключити ішемію міокарда як причину болю в грудній клітці;
. наявність змін, характерних для інфаркту міокарда (частіше нижньої локалізації), аневризму аорти не виключає.

Методи візуалізації аорти:

Вибір методу багато в чому залежить від можливостей і досвіду;
. чреспищеводная ехокардіографія особливо показана при нестабільному стані хворого (може бути швидко виконана біля ліжка хворого, а також в операційній безпосередньо перед оперативним втручанням, не вимагає припинення мониторного спостереження і проведених терапевтичних заходів);
. комп'ютерну томографію з введенням контрастної речовини можна використовувати в разі, якщо чреспищеводная ехокардіографія недоступна;
. магнітний резонанс частіше застосовують у хворих, чий статок стабільно, при хронічній формі захворювання;
. аортографію використовують у випадках, коли певний діагноз не був встановлений за допомогою зазначених вище досліджень.

Методи медикаментозного лікування:

До основних цілей лікування відносять зниження артеріального тиску і скоротливості міокарда;
. бажаний рівень систолічного артеріального тиску - 100 - 120 мм рт. ст. або найнижчий рівень, який не викликає ішемії серця, головного мозку і нирок у хворих на гіпертонію;
. для швидкого зниження високого артеріального тиску вдаються до внутрішньовенної інфузії нітропрусиду натрію або нітрогліцерину при обов'язковому одночасному застосуванні b-блокатора;
. для швидкого зниження скоротливості міокарда виконують внутрішньовенне введення b-блокаторів у зростаючій дозі до досягнення ЧСС 50 - 60 в 1 хв (пропранолол - по 1 мг через 3 - 5 хв до досягнення ефекту або до загальної дози 0,15 мг / кг з повторенням через 4 - 6 год по 2-6 мг; есмолол - болюс 30 мг, далі інфузія 3-12 мг / хв);
. обох цілей можна досягти за допомогою лабетолол (10 мг внутрішньовенно протягом 2 хв, далі 20 - 80 мг кожні 10 - 15 хв до максимальної дози 300 мг, в якості підтримуючої заходи - інфузії 2 - 20 мг / хв);
. при протипоказання до b -блокаторів можна використовувати антагоністи кальцію, що уповільнюють ритм серця (верапаміл, дилтіазем);
. прийом короткодіючих препаратів ніфедипіну всередину або під язик може призвести до швидкого зниження артеріального тиску навіть у рефрактерних випадках, однак пов'язане з ризиком виникнення рефлекторної тахікардії, мабуть, ці кошти не слід призначати без попереднього введення b-блокатора;
. при залученні в розшарування артерій нирок для зниження артеріального тиску найбільш ефективним може бути внутрішньовенне введення інгібітора ангіотензин-конвертує ферменту (еналаприл 0,625 - 5 мг кожні 4 - 6 год);
. при клінічно значущої гіпотонії необхідно швидке внутрішньовенне введення рідини; в рефрактерних випадках проводиться інфузія пресорних агентів (переважно норадреналіну; допамін застосовується тільки в низьких дозах для стимуляції сечовиділення).

Хірургічне лікування:

При підозрі на розрив аорти, а також на тампонаду серця необхідно якомога швидше доставити хворого в операційну;
. терміновість і доцільність оперативного втручання залежать від локалізації ураження, давності виникнення розшарування і наявності ускладнень