ІНФЕКЦІЯ HELICOBACTER PYLORI (HP)

Епідеміологія, діагностика та методи ЛІКУВАННЯ

Етіологічна роль бактерій у розвитку виразки передбачається вже давно. У 1893 році вперше заговорили про виявлення спірохет в шлунку тварин, а в 1940-х роках дані мікроорганізми були виявлені в шлунках осіб, які страждають на виразкову хворобу або раком цього органу.

Лише в 1983 році було підтверджено наявність патогенетичного зв'язку між бактеріальною інфекцією і виразкову хворобу.

Дослідники Робін Воррен і Баррі Маршалл з Австралії повідомили про наявність бактерій спіралевидної форми, надалі отриманих ними в культуральному середовищі, у хворих з хронічним гастритом і виразковою хворобою. Спочатку вважали, що зазначені бактерії належать до роду Campylobacter, Проте пізніше вони були віднесені до окремого, нового роду. З 1989 року у всьому світі цей мікроорганізм називають Helicobacter pylor (Нр).

БІОЛОГІЯ мікроорганізмів

Нр - грам мікроаерофільна бактерія зігнутої або спіралевидної форми з безліччю джгутиків. Вона виявляється в глибині шлункових ямок і на поверхні епітеліальних клітин, в основному під захисним шаром слизу, що вистилає слизову оболонку шлунка. Незважаючи на настільки незвичайне оточення, конкуренції Hpз боку інших мікроорганізмів немає.

рН середовища проживання Нр приблизно дорівнює 7, концентрація кисню низька, а вміст поживних речовин цілком достатньо для життєдіяльності мікроба.

вірулентності

Сьогодні відомо кілька чинників вірулентності, що дозволяють Нр заселяти, а потім персистувати в організмі господаря:

· Спиралевидная форма і наявність джгутиків

· Наявність ферментів адаптації

· Адгезивність

· Пригнічення імунної системи.

Спиралевидная форма і наявність джгутиків

Спиралевидная форма Нр добре пристосована до пересування в в'язкому шарі шлункового слизу, що дозволяє мікроорганізму повністю заселяти слизову оболонку. Крім того, наявність покритих оболонкою джгутиків дозволяє швидко пересуватися як в шлунковому соку, так і в слизу.

ферменти адаптації

Нр виробляє ферменти - уреазу і каталазу. Уреаза, що міститься в шлунковому соку, каталізує сечовину в діоксид вуглецю (СО2 ) І іон амонію (NH4 +), що ще більше нейтралізує рН безпосереднього оточення мікроба і захищає Нр від бактерицидної дії соляної кислоти шлунка. Таким чином, мікроорганізм, зберігшись в шлунковому соку, проникає в захисний шар слизу на поверхні епітелію шлунка.

Виділення каталази, а також, можливо, і супероксіддісмутосмутази, дозволяє Нр пригнічувати імунну відповідь організму хазяїна. Ці ферменти каталізують реакцію перетворення бактерицидних з'єднань кисню, що вивільняються активованими в результаті інфекції нейтрофілами, в такі нешкідливі речовини, як кисень і вода.

адгезивність

Здатність Нр прикріплятися до олігосахарідним компонентів специфічних фосфоліпідів і глікопротеїнів на мембранах епітеліальних клітин шлунка обумовлює його виборче заселення цих слізесекретірующіх клітин. У деяких випадках злипання веде до утворення характерної структури, називається "п'єдесталом". У тих місцях, де мембрани бактеріальних клітин примикають один до одного, спостерігається руйнування мікроворсін і розрив компонентів цитоскелету. Іншими можливими рецепторами зв'язування Нр є позаклітинні компоненти матриксу, наприклад, ламінін, фибронектин і різні види колагену.

Припускають, що лише дуже невелика частина мікроорганізмів (менше 10%) наявних у шлунку, знаходиться в зв'язаному стані в кожен конкретний момент часу. Щодо необхідності адгезії Нр не існує єдиної точки зору, і вже якщо адгезія не є обов'язковою умовою колонізації слизової оболонки шлунка, то її, мабуть, можна розглядати як надзвичайно важливий етап розвитку захворювання.

Пригнічення імунної системи

Нр стимулює імунну систему організму господаря до вироблення системних антитіл. Однак, як показали результати досліджень, мікроорганізми здатні пригнічувати клітинні реакції імунітету.

Захист організму від інфекції здійснюється фагоцитами, які здатні захоплювати і перетравлювати чужорідні речовини, в тому числі бактерії. У звичайних умовах фагоцити не можуть пройти крізь слизову оболонку шлунка, але якщо це все ж таки відбувається, гемаглютинін, що знаходяться на поверхні клітин Нр, можуть загальмувати процес адгезії або фагоцитозу поліморфно-ядерними лейкоцитами. Крім того, аміак, що виробляється Нр, здатний пошкодити мембрани фагоцитів. Як уже зазначалося, активність каталази Нр дозволяє йому уникнути деструктивного впливу з боку нейтрофілів.

Ліпополісахариди (ЛПС) виступають в ролі гідрофільного бар'єру, пов'язаного з поверхнею бактеріальних клітин. ЛПС Нр сформувалися в процесі еволюції для захисту від гіперактивності імунної відповіді, що позволяетмікроорганізму вижити в шлунку. Взяті від хворих на виразку ЛПС Нр здатні стимулювати секрецію пепсиногену, що веде до надлишку пепсину, який є фактором ризику в розвитку виразкової хвороби.

патогенність

Існує кілька механізмів, за допомогою яких Нр викликає розвиток захворювання:

· Токсини і токсичні ферменти

· стимуляція запалення

Зміна фізіології шлунка

Токсини і токсичні ферменти

цитотоксинів

Близько 65% штамів Нр виробляє вакуолізується цитотоксин (Вак А), який сприяє утворенню вакуоль в епітельних клітинах, що веде до їх смерті. Майже всі хворі з дуоденальномувиразками інфіковані Вак А-утворюючим штамом Нр. Цитотоксическая активність вище у тих мікроорганізмів, які були отримані від хворих з дуоденальномувиразками, в порівнянні з тими, що були взяті від осіб, які не страждають на виразкову хворобу. Вак А-утворюють штами Нр також виробляють цитотоксин-асоційований білок (Цаган). Антитіла до Цаган були виявлені в сироватці майже всіх хворих з карциномою і виразкову хворобу шлунка.

уреаза

Крім фактора вірулентності, активність уреази може бути пов'язана з токсичними ефектами виробляється аміаку. У високих концентраціях аміак викликає вакуолізацію епітеліальних клітин, аналогічну тій, що спостерігається при впливі вакуолізуються токсину Нр.

Фосфоліпази А2 і С

Мембрани клітин шлункового епітелію складаються з двох фосфоліпідних шарів. В результаті дії фосфоліпаз А2 і С, що виробляються Нр, в них спостерігаються зміни in vitro.

Фосфоліпази з бактеріолізатов переводять гидрофобную поверхню фосфолипидного біослоя у "вологе" гидрофильное стан. Таким чином, в результаті дії зазначених бактеріальних ферментів цілісність мембран епітеліальних клітин і їх резистентність до пошкоджень, наприклад, до соляної кислоти шлунка, порушується.

Фосфоліпази також здатні порушувати захисну функцію шлункового слизу. Гідрофобність і в'язкість слизу в рівній мірі залежать від вмісту в ній фосфоліпідів. У присутності Нр слиз стає менш гідрофобною, а її в'язкість при цьому зменшується. Ці зміни можуть вести до того, що в слизову оболонку з просвіту шлунка надходить велика кількість іонів водню, що викличе її пошкодження.

стимуляція запалення

Запальна реакція, що протікає в організмі господаря у відповідь на впровадження Нр, сама по собі сприяє порушенню цілісності шлунковогоепітелію. Хемотактіческіе білки, що вивільняються Нр, привертають велику кількість нейтрофілів, лімфо і моноцитів. Отже, наявність великої кількості нейтрофілів в епітелії шлунка є типовим для інфекції Нр. Мононуклеари виділяють інтерлейкіни, фактори некрозу пухлини і супероксидні радикали. Інтерлейкіни і фактори некрозу пухлини не дозволяють мононуклеарів мігрувати від місця протікання запальної реакції. Крім того, вони запускають утворення супероксидних радикалів, які потім перетворюються в інші активні проміжні метаболіти кисню, токсичні як для Нр, так і для клітин слизової оболонки.

Іншими медіаторами запалення, пов'язаними з інфекцією Нр, є, мабуть, А2 і фактор активації тромбоцитів (ФАТ). А2 бере участь у розпаді фосфоліпідів клітинних мембран організму господаря, що веде до образовангію сполук, що викликають хемотаксис клітин запалення, а також порушують проникність мембран. ФАТ здатний також викликати серйозні патологічні зміни, зокрема, виразка шлунка, а попередники ФАТ виявляються в біоптаті шлунка у хворих з Нр-позитивними дуоденальномувиразками.

Зміна фізіології шлунка

Гастрін - пептидний гормон, що секретується антральним G-клітинами. Підвищення рівня сироваткового гастрину у хворих з Нр - позитивними дуоденальномувиразками веде до збільшення секреції кислоти або безпосереднім підвищенням вироблення парієтальних клітин, або збільшенням кількості обкладочнихклітин.

Збільшення вивільнення гастрину антральним відділом шлунка в результаті інфікування Нр відбувається з наступних причин:

· Аміак, що утворюється під впливом уреази Нр, збільшує рН слизового шару епітелію шлунка, втручаючись таким чином у фізіологічесій механізм негативного зворотного зв'язку між секрецією гастрину і соляної кислоти шлунка.

· Слизової запалення у Нр-інфікованих осіб здатне стимулювати секрецію гастрину.

· Соматостатін, секретується D-клітинами антрального відділу, гальмує синтез і секрецію гастрину G-клітинами. Дослідження, що проводяться за участю Нр-інфікованих осіб, виявили у них зниження концентрації антрального соматостатину.

Зміст пепсиногену в крові також підвищено у Нр-позитивних хворих з дуоденальномувиразками. Пепсиноген виробляється кислотообразующими клітинами слизової оболонки дна шлунка і секретується як в його просвіт, так і в кров. Для освіти протеолітичного ферменту - пепсину - необхідна активація його попередника в кислому середовищі шлунка. Збільшення сироваткового рівня пепсиногену I є важливим фактором ризику розвитку дуоденальної виразки, це має місце у 30-50% пацієнтів.

Епідеміологія

Інфікування Нр зазвичай відбувається в дитинстві і при відсутності лікування персистирует в організмі невизначено довго. Частота інфекції Нр серед дітей від 2 до 8 років в країнах, що розвиваються становить 10% на рік і досягає майже 100% до дорослого віку. У розвинених країнах поширеність Нр також збільшується з віком, однак інфікованість у дітей відносно невисока.

Крім віку, важливим епідеміологічним фактором Нр є соціально-економічне становище. В цілому, чим нижче соціально-економічний статус населення, тим вище ризик інфікування. Існує припущення, що переважання дитячого населення в суспільстві є єдиним значущим фактором ризику, при цьому забезпеченість чистою питною водою і дотримання санітарних норм також важливі в профілактиці Нр-інфекції.

На підставі результатів декількох досліджень експерти прийшли до висновку, що на поширеність Нр впливає професійний фактор. Було показано, що працівники боєнь (контакт з інфікованими тваринами) і лікарі-гастроентерологи є групами високого ризику.

2.6. шляхи передачі

Природним резервуаром Нр насамперед є людина, проте інфекція виявляється також у домашніх кішок, нелюдиноподібних мавп і свиней. Існують два можливих шляхи передачі: фекально-оральний і, в меншій мірі, орально-оральний.

Фекально-оральний шлях

· Через заражену питну воду (Нр здатний вижити до 2 тижнів в холодній морської та річкової воді).

· При вживанні в їжу сирих овочів, для поливання яких використовується необроблена стічна вода.

Орально-оральний шлях

· Є дані з високою виживаності Нр на зубний наліт і в слині.

· В результаті заковтування блювотних мас; Нр здатний зберігатися деякий час в шлунковому соку.

· Найменш частий - через недостатньо продезінфіковані ендоскопи та щипці для біопсії (ятрогенний шлях передачі).

реінфекція

Рецидив дуоденальної виразки після проведення терапії, спрямованої на ерадикацію Нр, часто пов'язаний з реинфекцией (повторним інфікуванням).

З результатів досліджень частоти реінфекції протягом першого року після проведення відповідного лікування (хворі повторно обстежувалися кожні 12 місяців), випливає, що вона коливається в межах від 0 до 35%. Щорічний відсоток реінфекції має тенденцію зменшуватися до 3% і нижче через перший рік.

Більш високі цифри частоти реінфекції протягом першого року, що наводяться поруч дослідників, можна пояснити тим, що вони спостерігали помилкову реинфекцию, тобто загострення "старої" інфекції. Хибна реинфекция може спостерігатися:

· Коли після проведення ерадикаційної терапії невелика кількість мікроорганізмів залишається, але не виявляється при контрольному обстеженні.

· В результаті збереження Нр в інших відділах шлунково-кишкового тракту (наприклад, на зубний наліт, в слині або фекаліях), що веде до аутоинфекции шлунка.

ЗАХВОРЮВАННЯ, ПОВ'ЯЗАНІ З Нelicobacter PYLORI

Hp виявляється у осіб, які страждають такими захворюваннями:

· Виразкова хвороба (виразкова хвороба; ВХ)

· Гастрит

· Невиразкова диспепсія (НЯД)

· Рак шлунку

Переконливих даних, що свідчать про причинного зв'язку між Hpі розвитком рефлюкс-езофагіту, а також виразок, індукованих прийомом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), в даний час не існує.

виразкова хвороба

Від 90 до 100% осіб з дуоденальномувиразками інфіковано Hp.

Виразка дванадцятипалої кишки у Hp- негативних осіб зазвичай є результатом прийому НПЗП або проявом синдрому Золлінгера-Еллісона.

При ЯБшлунка інфікованість Hp наближається до 85% .При НПЗП ще один важливий етіологічний фактор ВХ желудка.Распространенность інфекції Hp стає ще вище, якщо Брали в розрахунок тільки підгрупу осіб з ВХ шлунка, які заперечують прийом нестероїдних протизапальних засобів.

Найпереконливішим доказом ролі Hp в патогенезі виразкової хвороби є позитивна динаміка в перебігу захворювання після проведення ерадикаційної терапії. Прийом антисекреторних препаратів швидко і ефективно загоює виразки, але відразу після закінчення їх прийому спостерігається рецидив.

Результати численних досліджень підтверджують, що після успішного загоєння дуоденальної виразки протягом перших 12 місяців рецидив спостерігається приблизно у 80% осіб, а через 1-2 роки після закінчення лікування він досягають 100%

Після проведення ерадикаційної терапії рецидив відзначається не більше ніж у 10% осіб протягом 1 року після закінчення терапії

гастрит

Найчастіше загострення хронічного гастриту пов'язано з Hp.

У відповідь на впровадження Hp нейтрофіли мігрують в інтраепітеліальні і інтерстиціальні простору, сюди ж надходять лімфоцити, в тому чіслеплазматіческіе клітини. У біоптаті, отриманому в період загострення гастриту, коли в значній кількості виявляються нейтрофіли, незмінно виявляється Hp. Дана форма гастриту частіше локалізується в антральному відділі і відрізняється найбільш злоякісним перебігом. У важких випадках в процес може залучатися і тіло шлунка.

Невиразкова диспепсія (НЯД)

НЯД визначається як рецидивуючий почуття дискомфорту в епігастрії, часто пов'язане з прийомом їжі без наявності морфологічних ознак виразкової хвороби.

За даними статистики, НЯД страждає від 20 до 30% населення планети.

етіологічна роль Hp при НЯД залишається неясною, існуючі з цього приводу дані неоднозначні. Результати численних досліджень свідчать про більшу частоту виявлення Hp у осіб з НЯД в порівнянні з тими, у кого останній немає. Однак достовірність результатів більшості цих досліджень піддається великому сумніву внаслідок недостатньої кількості досліджуваних в контрольних групах.

Рак шлунку

між інфікованістю Hpі розвитком хронічного гастрітасуществует сильний кореляційний зв'язок. При хронічному гастриті спостерігаються атрофія шлунка і кишкова метаплазія, являющаясяпредраковим станом. Однак виявлення Нр в біоптатахрака шлунка дуже проблематично у зв'язку з вираженою атрофією шлунка і кишкової метаплазія, при яких неможливе підтримання популяції мікроорганізму.

При цьому епідеміологічні дослідження показали, що поширеність Hp часто вище в регіонах з високою поширеністю раку шлунка.

З результатів проспективних досліджень випливає, що в осіб з серологіческідоказанним наявністю інфекції ризик розвитку раку шлунка достовірно вище.

Більш того, серологічні дослідження дозволили виявити факт інфікування Hp в минулому у великого числа які страждають на рак шлунка. У зв'язку з наявністю можливий зв'язок між інфікованістю Hp і розвитком раку шлунка в 1994 році експертами ВООЗ цей мікроорганізм заненсен в 1 клас канцерогенів (клас достовірних канцерогенів).

ВОПРОСИДІАГНОСТІКІІЛЕЧЕНІЯ

ДІАГНОСТИКА

Діагностичні тести, спрямовані на виявлення Hp, Зведені в таблиці 3.1.

Існує два типи тестів - інвазивні і неінвазивні. Для підтвердження успішності ерадикаційної терапії зазначені дослідження повинні проводитися не раніше п'ятого тижня після її завершення

інвазивні тести

Всі ці дослідження вимагають проведення гастроскопії з біопсією шлунка, при цьому мається три методи виявлення Hp:

· культуральний

· гістологічний

· швидкий уреазний тест

культуральний метод

Наявність навіть однієї бактерії в біоптаті веде до зростання кількох колоній, що дозволяє встановити точний діагноз. Культури бактерій інкубують в мікроаеробной середовищі при температурі 370 С протягом 10 днів після чого проводиться мікроскопічна або біохімічна ідентифікація виду виросли бактерій.

гістологічний метод

Гістологічсекое дослідження позволетустановіть точний діагноз, особливо в поєднанні з культуральнимметодом або швидким уреазний тестом.

При цьому необхідно мати на увазі, що результати досліджень залежать від досвідченості фахівця, який їх проводить. Специфічність гістологічного дослідження залежить від присутності в біоптаті бактерій інших видів і від кількості бактерій Hp.

Біоптат фіксується у формаліні. При використанні, наприклад, серебросодержащих барвників, зокрема барвника Вартіна-Старри, і тканини і мікроорганізм селективно фарбуються, що допомагає ідентифікації. У разі мікроскопічного дослідження біоптату зазвичай переглядають декілька полів зору. Дослідження більше одного препарату збільшує чутливість дослідження.

Швидкий уреазний тест

Використовуваний в якості скринінгового методаво час проведення ендоскопічного дослідження уреазний тест дозволяє отримати результат протягом години.

При інкубування біоптату протягом 24 годин чутливість тесту збільшується.

Біоптат шлунка інкубується в агарної середовищі, що містить сечовину. При наявності в біоптаті Hp його уреаза перетворює сечовину в аміак, що змінює рН середовища і, отже, колір індикатора. Тест-система CLOtest ™ ( Campylobacter-like Organism test, Delta West Ltd) дозволяє виробляти уреазний тест.

неінвазивні тести

Існує 2 різновиди неінвазівнихметода виявлення мікроорганізму:

· виявлення в біологічних рідинах антитіл до нього

· Уреазний тест

ВИЯВЛЕННЯ АНТІТЕЛК Hр

Антитіла, що виробляються у відповідь на інфікування Hp, можуть виявлятися в сироватці і плазмі крові, слині та сечі.

Даний метод найбільш інформативний для з'ясування інфікованості мікроорганізмом при проведенні великих епідеміологічних досліджень. Клінічне застосування даного тесту обмежується тим, що він не дозволяє диференціювати факт інфікування в анамнезі від наявності Hp в цей момент.

Є кілька модифікацій цього тесту, а саме-ELISA (ферментний іммуносорбентний метод), реакції фіксації комплементу, бактеріальної і пасивної гемаглютинації, а також метод иммуноблоттинга.

Список комерційних серологічних китів включає в себе Quick Vue ™ (Quidel Corporation), Helistal ™ (Cortecs Diagnostics), Helitest Lab ™ (Cortecs Diagnostics) іPylori Tek ™ (Bainbridge Sciences, дістрібьютер- Diagnostic Products Corporation).

уреазний тест

наявність інфекції Hp в шлунку определяетсяпо активності специфічною для даної бактерії уреази. Пацієнту перорально вводиться розчин, що містить мічену 13С або 14С сечовину. В присутності Hpфермент розщеплює сечовину, в результаті чого повітря, що видихається містить СО2 з міченим ізотопом вуглецю (13С або 14С), рівень якого і визначається методом масової спектроскопії або за допомогою сцинтиляційного лічильника відповідно.

Таблиця 3.1 Порівняння діагностичної цінності тестів для вивленія Hp

методперевагинедолікизастосування

культуральнийБіопсія Точність ідентіфікацііЧувствітельность до антібіотікамможет бути визначена in vitroНеобхідністьнеодноразового проведеніяісследованіяВисокая стоімостьНеобходімость спеціальних середовищ, требущіх багато часу для отримання результатаПріемантібіотіков останнього покоління або ІПНможет вести до псевдонегативним результатамУстановленіе діагнозаДіспансерное спостереження після проведення ерадикаційної терапії

гістологічний БіопсіяДоступность "Золотий стандарт" Необхідністьнеодноразового проведеніяісследованіяВисокая стоімостьНеобходімость спеціальних середовищ, требущіх багато часу для отримання результатаПріемантібіотіков останнього покоління або ІПНможет вести кложноотріцатель-ним результатамУстановленіе діагнозаОценка состояніяслізістой оболонки желудкаДіспансерное спостереження після проведення ерадикаційної терапії

ІПН- інгібітори протонового насоса

Показання ДО ПРОВЕДЕННЯ ерадикаційної ТЕРАПІЇ

В даний час виявлення Hpвимагає проведення ерадикаційної терапії лише при наявності чітких показань до неї.

У лютому 1994 року погоджувальна група Національного Інституту Охорони здоров'я (НИЗ) з США виробила рекомендації щодо обмеження показань до проведення ерадикаційної терапії у больнихс виразкову хворобу. Пізніше, в 1996 році в Маахстріхте (Нідерланди) ці рекомендації були модифіковані.

· Пацієнтам з виразковою хворобою і наявністю Hp потрібно призначення антибактеріальних і антисекреторних препаратів як відразу після встановлення діагнозу, так і в разі загострення захворювання.

(Підтримуючі дози антисекреторних препаратів показані хворим з анамнестичними даними про шлунково-кишкову кровотечу). Hp- інфіковані особи на виразкову хворобу, які тривалий час отримують антисекреторні препарати або мають рефрактерність до них, також повинні приймати антибактеріальні препарати.

· Ерадикаційної терапії желательнатакже і у хворих з НЯД після повного диференційно діагностичного дослідження

· Твердження про наявність взаємозв'язку з інфікованості Hp і раком шлунка вимагає подальшого уточнення.

Чи не отримано переконливих доказів зв'язку між інфекцією Hp і розвитком рефлюкс езофагіту, а також виразок, індукованих прийомом НПВП.Однако є вагомі підстави стверджувати, що ерадикаціяHp знижує ризик розвитку інших ускладнень виразкової хвороби, зокрема повторної кровотечі.

При лікуванні таких хворих необхідна повна впевненість в тому, що ерадикаційної терапія була успішною. Це диктує необхідність проведення контрольного дослідження через 4 тижні і через 6 місяців після її закінчення, а також антисекреторних терапії в підтримуючих дозах.

Практично, якщо дорослий пацієнт з неускладненій дуоденальної виразкою непрінімаемих НПЗП, його тестування інфікованість Hpсенсу не має, так як результат незмінно буде позитивним.

Необхідно також відзначити, що Hpне є єдиним чинником ризику розвитку виразкової хвороби. Нижче наводиться список ще кількох з них:

· Підвищена кислотність шлунка

· Група крові I (0)

· Тютюнопаління

· Прийом ульцерогенна препаратів, наприклад НПЗП

· психологічний стрес

· Наявність супутніх захворювань, наприклад хронічна дихальна недостатність, хронічна ниркова недостатність

· спадкова схильність

Таким чином, крім проведення ерадикаційної терапії, необхідні зміна способу життя, зокрема припинення куріння, і скасування НПЗП.

ПРЕПАРАТИ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ПРИ ПРОВЕДЕННІ ерадикаційної ТЕРАПІЇ

При наявності показань до проведення ерадикаційної терапії зазвичай призначають антисекреторний препарат у поєднанні з антибіотиком, що пояснюється наступними причинами:

· Деякі ефективні відносно Hp антибіотики менш стабільні в кислому середовищі, а їх ефект потенціюється антисекреторними препаратами

· Для загоєння виразки необхідна відповідна середовище, яке досягається прийомом цих препаратів

антисекреторнимпрепаратом

На сьогоднішній день є три групи антисекреторних препаратів: антагоністи Н2-рецепторів, інгібітори протонового насоса і ПІЛОРІД.

Антагоністи Н2-рецепторів (АГР)

Точкою препаратів цієї групи є рецептори клітинних мембран, але вони також здатні пригнічувати секрецію кислоти і збільшувати рН шлункового середовища. Вони сприяють загоєнню виразки, але не мають антибактеріальну активність. Крім Ранітідіна (Glaxo Wellcome), в ерадікаціоннойтерапіі використовуються Фамотидин (Yamanouchi, Японія) і Нізатідін (Lilly, США).

· Інгібітори протонового насоса

Препарати цієї групи потужних антисекреторних препаратів діють безпосередньо на парієтальні клітини шлунка. В експериментах in vitro вони надавали дуже слабкий ефект відносно Hp. Найбільш широко відомим препаратом цієї групи є Омепрозол (Astra, Швеція), але використовуються також Іансопрозол (Takeda, Японія) і Пантопразол (Byk Gulden, Німеччина)

· ПІЛОРІД (див. Нижче)

АНТИБІОТИКИ

Величезна кількість антибіотиків пройшли випробування на активність по відношенню до Hp. Нижче наводиться список довели свою ефективність антибіотиків:

· Кларітроміцін- високоефективний прерпарат з групи макролідів; володіє кислотоустойчивостью і добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту (ШКТ)

· Амоксіціллін- препарат з групи пеніциліну, часто використовуваний в ерадикаційної терапії; кислотривкий, але менш активний по відношенню до Hp, Чемкларітроміцін. Для більшого ефекту його комбінують з метронідазолом або тинідазолом

· Метронідазол, Тинідазол

Ці антибіотики з групи імідазолу мають схожу хімічну структуру. Їх бактерицидний ефект проявляється при низьких значеннях рН, проте серйозну проблему представляє зростання резистентності Hp до антибіотиків. Отже, вони часто пріменяютсяв комбінації з одним або двома антибіотиками з інших груп

· Тетрациклін

Даний препарат використовується в комбінації, як мінімум, з ще одним антибіотиком і найчастіше замість амоксициліну.

ВІСМУТ

Солі вісмуту, особливо субсалицилат (Пептобісмол ™, Procter & Gamble, США) вже давно використовується для купірованіясімптомов диспепсії. Вісмут має слабкий ефект у відношенні Hp. Антимікробна активність солей вісмуту пояснюється їх водорозчинністю. Іншими їх достоїнствами є здатність загоювати слизову шлунка і їх захисні властивості. При прийомі вісмуту можливо тимчасове потемніння мови і стільця. В середині 1970-х років спостерігалися поодинокі випадки енцефалопатії, викликані прийомом вісмуту, в основному, у Франції та Австралії, де препарат призначався тривало і в високих дозах- значно перевищують ті, які необхідні для ерадикації Hp.

Колоїдний вісмуту субцитрат (CBS, Де-Нол) -інша сіль вісмуту, що дозволяє в комбінації з двома антибіотиками, а іноді ще й з антисекреторнимпрепаратом, в прийнятному числі випадків добитися ерадикації Hp.

антибіотикорезистентні

Антибиотикорезистентности Hp стає серйозною проблемою в проведенні ерадикаційної терапії. Резистентність можна поділити на первинну (внутрішню) і вторинну (придбану):

· Первічнаявизивается штамами Hp, Резистентними до початку проведення ерадикаційної терапії

· Вторинна передбачає резистентність, що розвинулася в ході безуспішною ерадикаційної терапії

Резистентність до метронідазолу пов'язують з невдалим лікуванням. Спостерігається виражене географічне розходження в частоті резистентності до метронідазолу, що відображає різну широту застосування цього препарату в різних країнах. Дані досліджень свідчать про те, що резистентність Hp до метронідазолу в світі зростає і в деяких країнах зможе досягти цифр понад 80%.

стійкість Hp до інших антибіотиків, в тому числі до кларитроміцину, також виявлена, але в меншому ступені (для кларитроміцину в Західній Європі вона становить 5-10%).

ПІЛОРІД

НОВЕ ХІМІЧНЕ З'ЄДНАННЯ

ПІЛОРІД (ранітидин вісмуту цитрат) - нова хімічна сполука з унікальним поєднанням властивостей:

· Активності щодо Hp

· Пригнічення секреції кислоти в шлунку

· Захисні сойства по відношенню до слизової оболонки шлунка

ПІЛОРІД володіє унікальними фізико-хімічними властивостями, отлічающімісяот властивостей простої суміші ранітидину гідрохлориду та вісмуту цитрату. Таким чином, ПІЛОРІД відрізняється

· Фізико-хімічними властивостями

· Біологічними властивостями.

ФІЗИКО-хімічні властивості

Фізико-хімічні властивості, значно відрізняють ПІЛОРІД від простої суміші ранітидину гідрохлориду та вісмуту цитрату, зводяться до наступних:

· Температура плавлення

· Спектроскопічні параметри (зокрема характер дифракції та спектри ядерно магнітного резонансу, ЯМР)

· Водорастворімость- вісмуту цитрат ізольовано або в присутності ранітидину гідрохлориду практично не розчиняється у воді. ПІЛОРІД ж повністю розчиняється при рН 4.

БІОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ

Біологічними властивостями, що відрізняють ПІЛОРІД від суміші ранітидину гідрохлориду та вісмуту цитрату, явлются його активність по відношенню до

Hpі придушення освіти пепсину

Активність щодо Hp

Мінімальна переважна концентрація (МПК) ПІЛОРІДа по відношенню до Hp приблизно дорівнює половині тієї, якою володіє еквімолярних суміш ранитидина гідрохлориду та вісмуту цитрату. (Таблиця 4.4).

Збільшення антимікробної активності препарату пов'язана з розчинністю солей вісмуту.

Таблиця 4.4 Порівняння активності ранитидина вісмуту цитрату і суміші ранітидину гідрохлориду та вісмуту цитрату in vitro по відношенню до 14 штамів Hp

лікуванняСередня геометрична МПК а (мг / л)

Ранітидин вісмуту цітрат12,5

вісмуту цітрат20,2в

Ранітідіна гідрохлорид + вісмуту цітратб25,7в

аКонцентрація іонів вісмуту; б в конценраций, еквімолярних таким в Ранітідіна вісмуту цитрату; вр<0,01 по сравнению с ранитидином висмута цитрата

ПРИДУШЕННЯ ОСВІТИ ПЕПСИНУ

Пепсин, фермент бере участь у розпаді білків, вважається важливим фактором розвитку виразкової хвороби. Пепсин людини існує в декількох ізомерних формах, при цьому пепсин 1 отримав назву ульцерогенного пепсину. В експериментах invitro ПІЛОРІДзначітельно пригнічує активність пепсину. (Рис. 4.5).

Суспензія ранитидина і вісмуту цитрату ізольовано або в поєднанні один з одним не надають значного ефекту ні на один з ізоферментів пепсину.

ВІСМУТ

Завдяки наявності вісмуту в пілоріда цей препарат має антибактеріальну дію по відношенню до Hp і знижує активність пепсину ( in vitro), А також, по які ясному поки механізму, надає протективний ефект на слизову оболонку шлунка. ПІЛОРІД був розроблений з тим розрахунком, що при розчиненні в шлунку він забезпечує високу концентрацію вісмуту в ньому.

Всмоктуваність вісмуту при пероральному прийомі препарату становить 0,5% прийнятої дози, інша ж частина в незміненому вигляді проходить через шлунково-кишкового тракту.

Після закінчення терапії пілоріда зміст вісмуту в сироватці крові мізерно мало і значно менше МПК для Hp, Що свідчить про його місцевому, а не системному дії.

СИНЕРГІЗМ зкларитроміцином

Про синергизме кажуть, когода ефект від комбінованого застосування препаратів перевищує суму ефектів кожного з них окремо. дослідження in vitro показали, що поєднання ПІЛОРІДа зкларитроміцином володіють синергізмом в прояві бактерицидного ефекту в відношенні Hp. З'ясувалося, що при одночасному застосуванні зазначених препаратів він становить 24 години.

РЕЗИСТЕНТНІСТЬ До кларитроміцин

Застосування ПІЛОРІДа підвищує бактерицидну активність кларитроміцину відносно штамів Hp, резистентних до цього антибіотика.

У дослідженнях in vitro було показано, що бактерицидна активність комбінації ПІЛОРІДа з кларитроміцином по відношенню до бактеріальних штамів, резистентних до кларитроміцину, в 1000 разів вище, ніж при ізольованому застосуванні ПІЛОРІДа. Таким чином, ПІЛОРІД Синергіст кларитроміцину, навіть відносно резистентних до нього штамів Hp.

КЛІНІЧНІ ДОКАЗИ ЕФЕКТИВНОСТІ пілоріда

5.1ЗАЖІВЛЕНІЕ дуоденальних виразок

ПІЛОРІД сприяє ефективному загоєнню як виразок шлунка, так і дванадцятипалої кишки.

Прийом ПІЛОРІДа ефективно сприяє загоєнню дуоденальних виразок. У дослідженні, яке ставить собі за мету з'ясування оптимальної дози препарату, було показано, що прийом ПІЛОРІДа в дозі 400 і 800 мг 2 рази на день протягом 4 тижнів виявився більш ефективним, ніж прийом 200 мг 2 рази на день або прийом ранітидину гідрохлориду в дозі 150 мг 2 рази на день. Переваги дози в 800 мг перед дозою в 400 мг не виявлено.

ЗАГОЄННЯ ВИРАЗОК ЖЕЛУДКА

ПІЛОРІД ефективний в лікуванні виразок шлунка. При порівнянні результатів прийому хворими ПІЛОРІДа в дозі 200, 400 і 800 мг 2 рази на день в порівнянні з прийомом 150 мг ранітидину гідрохлориду протягом 8 тижнів з'ясувалося, що дози 400 і 800 мг 2 рази на день достовірно ефективніше дози ПІЛОРІДа в 200 мг 2 рази в день або 150 мг ранітидину гідрохлориду 2 рази на день.

Ерадикація Hp ЗА ДОПОМОГОЮ пілоріда В ПОЄДНАННІ З кларитроміцин

Було проведено 4 клінічних випробування, кожне з яких було багатоцентрових, рандомізованих, подвійним сліпим і мало паралельні групи хворих.

Стойко високі рівні ерадикації мікроорганізму (82- 94%) були досягнуті в результаті прийому ПІЛОРІДа в дозі 400 мг 2 рази на день в поєднанні з кларитроміцином в Європі-по 250 мг 4 рази на день, в США 500 мг 3 рази на день).

В обох дослідженнях, проведених в Європі, переваг прийому ПІЛОРІДа в дозі 800 мг 2 рази на день в порівнянні з таким в дозі 400 мг 2 рази на день (в обох випадках в поєднанні з кларитроміцином) не виявлено.

Нещодавно були завершені ще два дослідження, які порівнюють ефективність різних доз кларитроміцину у хворих з дуоденальномувиразками. В обох випадках пацієнти отримували ПІЛОРІД в дозі 400 мг 2 рази на день протягом 4 тижнів в поєднанні з кларитроміцином по 250 мг 4 рази на день або 500 мг 2 рази на день протягом первихнедель лікування. В одне з досліджень була включена третя група хворих, які, крім кларитроміцину в дозі 500 мг 2 рази на день, протягом перших 2 тижнів брали метронідазол в дозі 400 мг 2 рази на день.

У першому дослідженні ефективність дози кларитроміцину 500 мг 2 рази день щодо ерадикації мікроорганізму була сумірною з дозою 250 мг 4 рази на день і склала 96% і 92% відповідно.

У другому дослідженні в результаті дворазового прийому ПІЛОРІДа і кларитроміцину по 500 мг ерадикація досягла 93% , Що значно вище, ніж в разі прийому кларитроміцину в дозі 250 мг 4 рази на день (84%), і еквівалетной ефективності потрійний схеми, що включає в себе метронідазол.

Дворазовий прийом ПІЛОРІДа і кларитроміцину в дозі 500 мг дозволяв досягти ерадикації Hp в 96% випадків.

Купірування СИМПТОМІВ ХВОРОБИ ЗА ДОПОМОГОЮ пілоріда В ПОЄДНАННІ З кларитроміцин

Прийом ПІЛОРІДа в поєднанні з кларитроміцином протягом 2 тижнів з подальшим переходом на монотерапію пілоріда протягом ще 2 тижнів забезпечував зникнення скарг хворого.

Разом із амоксициллином

Кларитроміцин є препаратом вибору в комбінованій ерадикаційної терапії з пілоріда.

За відсутності кларитроміцину Пилорид можна поєднувати з амоксициліном, хоча ефективність такої комбінації звичайно нижче. При цьому частота ерадикації Hp порівнянна з такою при його використанні з омепрозолом. Останнім часом великий інтерес викликають схеми з використанням двох антибактеріальних засобів і пілоріда. Про результати їх застосування див. Нижче.

КЛІНІЧНА БЕЗПЕКА

У контрольованих клінічних випробуваннях переносимість ПІЛОРІДа була хорошою.

Профіль безпеки препарату був порівнянний з таким у хворих, які приймали плацебо і ранітидину гідрохлорид. Збільшення частоти побічних ефектів не спостерігалося і в випадках комбінації препарату з кларитроміцином або амоксициліном в порівнянні з тими, хто приймав тільки ПІЛОРІД. Єдине, що відзначали хворі, як це і слід було очікувати в разі прийому вісмут-утримуючих препаратів, це було почорніння стільця і \u200b\u200bрідше почорніння мови.

Схеми, що використовуються для ерадикації Нр

ЗОЛОТИЙ СТАНДАРТ

"Золотим стандартом" в ерадикації Hp раніше вважалася комбінація коллоидального субцитрата вісмуту (наприклад Де-Нол), що призначається протягом 4 тижнів, з антибактеріальними препаратами (амоксицилін і метронідазол або тетрациклін), що призначаються протягом перших двох тижнів лікування. Така схема показала високу ефективність у відношенні видалення Hp, проте її не можна вважати ідеальною в зв'язку з великою частотою розвитку побічних ефектів і складної схеми прийому препаратів, що може призвести до відмови пацієнта від лікування.

двокомпонентним СХЕМА

При пошуку оптимальних схем лікування (висока ефективність при низькій частоті побічних ефектів і зручність прийому) вивчали двокомпонентні схеми. Результати, отримані при використанні комбінації омепразолу з амоксициліном, були дуже суперечливі. Рівні ерадикації Hp склали від 0 до 92% (середній 60%). Однак серед фахівців зросла думку, що омепразол в комбінації з амоксициліном не дає високої частоти ерадикації бактерії.

Іншими двокомпонентними режимами є комбінація препарату ПІЛОРІД з клартіроміціном і комбінація омепразолу з кларитроміцином.

· комбінація ПІЛОРІДа зкларитроміцином показала ефективність в 82 - 96% випадків, що соспоставімо з ефективністю трикомпонентних схем.

· Комбінація омепразолу з кларитроміцином показала значно нижчу ефективність (в середньому 66%).

трикомпонентним СХЕМА

Нещодавно в Європі з'явилася тенденція до використання більш коротких курсів лікування, спрямованих на ерадикацію Hр. Дослідження МATCH-1, проводило порівняння п'яти різних режимів комбінації омепразолу з двома антибіотиками, які показали ефективність в 79 - 96% випадків. Дані схеми лікування були зареєстровані в деяких країнах Європи та інших частинах світу.

Огляд літератури

Нижче наводяться найбільш широко використовувані схеми, спрямовані на елімінацію Hр. Слід зазначити, що крім відмінностей в дозах і тривалості лікування, дослідження мають популяційні відмінності, різні діагностичні методики (типи і кількість проведених тестів), а також різні методи аналізу, що використовуються для підрахунку рівня елімінації.

· монотерапія

Кларітроміцін1000 -20001411 - 5434

КСВ * 480 - 72014 -2819 -3325

Амоксіціллін50 -150014 - 280 - 2813

ССВ ** 900 - 210 021 - 420 - 5610

Омепразол20 - 4014 - 280 - 174

Лансопразол30 - 6014 - 560 - 103

Ранітідін30028 - 560 - 41

* КСВ колоїдний субцитрат вісмуту; ** ССВ- субсалицилат вісмуту

· двокомпонентна схема

ПрепаратСуточная доза (мг) Продовжіть-льность (дні) Рівень ерадикації (%) Узагальнено-ні дані (%)

Омепразол + Кларітроміцін20 -40 1000 -150014 - 28 тисячі чотиреста двадцять сім - 8866

Ранітидин + Кларітроміцін300 - 1200 1000 - 200 012 - 14 12 - 1450 - 8470

Метронідазол + Амоксіціллін1000 - 2000 50 0 - 20005 - 30 7 - 3056 - 8068

КСВ + метронідазол480 600 - 15007 - 5638 - 9168

Омепразол + амоксіціллін20 - 40 1500 - 200014 - 28 140 з матрацом - 9260

Ранітидин + амоксіціллін300 - 1200 200010 - 14 10 -1432 - 6557

· Трехкомпонентная схема

ПрепаратСуточная доза (мг) Продовжіть-льность (дні) Рівень ерадіка-ції (%) Узагальнено-ні дані (%)

Омепразол + Кларитроміцин + метронідазол 40 1000 -1200 500 -100 014 - 28 7 - 14 7 - 1 486 - 92 89

КСВ * + метронідазол + тетраціклін480 600 - 120014 -28 7 - 14 7 - 1440 -9486

Омепразол + метронідазол + Амоксіціллін20 - 40 800 - 1500 1500 - 300 014 - 28 7 - 15 7 - 1543 - 9577

Ранітидин + метронідазол + Амоксіціллін300 - 1200 100 - 1500 1500 - 225 021 - 42 12 - 14 12 - 1444 - 8878

КСВ + метронідазол + Амоксіціллін480 750 - 2000 1500 - 225 014 - 28 7 - 14 7 - 1543 - 9577

КСВ + тинидазол + амоксіціллін4801000 1000 - 300010 - 28 7 - 13 7 - 1359 - 8370

Однонедельная трехкомпонентная схема

омепразол + амоксицилін + кларитроміцин 20 - 40 1500 - 2000 500 - 1000776 - 10089

Омепразол + метронідазол + кларітроміцін20 - 40 800 500 - 1000779 - 9689

КСВ + метронідазол + тетраціклін480 1200 - 1600 1000 - 2000771 - 9486

Омепразол + метронідазол + амоксіціллін40 800 - 1200 1500 - 2000 778 - 9183

КСВ + Омепразол + кларітроміцін480 20 - 40 500 - 1500740 - 9277

Омепразол + тинидазол + Кларітроміцін20 - 40 1000 500 - 1000750 - 9576

Є комбінації Пилорид + кларитроміцин?

Препаратсуточная доза (мг) продовжите-льность (дні) Рівень ерадикації (%) Узагальнено-ні дані (%)

ПІЛОРІД + кларітроміцін800 1000 - 150014 - 28 1482 - 9690

Є комбінації пілоріда з іншими антибіотиками?

Препаратсуточная доза (мг) продовжите-льность (дні) Рівень ерадикації (%)

Пилорид + кларитроміцин + амоксіціллін800 1000 -1500 1500 - 20007 - 1496

Пилорид + тетрациклін + метронідазол800 1000 1000 - 12007 - 1 488

Пилорид + кларитроміцин + метронідазол800 500 1000786

ВПЛИВ НА ВИРАЗКОВИЙ ПРОЦЕС

З огляду на, що більшість публікацій присвячені Hр, слід нагадати, що ерадикаційної терапія повинна бути спрямована не тільки на знищення збудника, але і на загоєння виразки і купірування пов'язаних з нею симптомів. Тому рекомендують продовжувати антісекретоную терапію протягом 4 тижнів при виразці дванадцятипалої кишки і протягом 8 тижнів при виразці шлунка.

Ідеальною ерадикаційної терапією можна вважати терапію, що відповідає таким вимогам:

· Постійно високий рівень ерадикації Hр

· Простий режим прийому (зручність)

· Низька частота побічних ефектів

· Економічність

· Мінімальний вплив резистентних штамів на частоту ерадикації

· Ефективний вплив на виразковий процес.

Вважається, що ерадикаційної терапія перемістить короткі або тривалі курси антисекреторних препаратів з позиції кращою терапії у більшості пацієнтів з виразковою хворобою. У лікарів накопичується досвід використання ерадикаційної терапії, все частіше лікування призначають емпірично (без лабораторного підтвердження діагнозу). Швидко підвищується потреба в препаратах, які не тільки мають високу активність в відношення Hр, а й зручні для прийому, швидко купируют симптоми, маючи при цьому незначні побічні ефекти. Немає сумнівів в тому, що ПІЛОРІД займе гідне місце в лікуванні захворювань шлунково-кишкового тракту, пов'язаних з Нр-інфекцією.

Catad_tema Функціональні і лабораторні методи діагностики - статті

Catad_tema Виразкова хвороба - статті

Показання та методи дослідження хворих на Helicobacter pylori

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ П.Я. Григор'єв, В. Г. Жуховицкий *, Е.П. Яковенко, О.В. Таланова
Федеральний Гастроентерологічний Центр при РКБ №2 МОЗ РФ,
* Міської клінічної лікарні ім. С.П. Боткіна. Москва

В даний час доведено роль Helicobacter pylori (Нр) у патогенезі гастриту, дуоденіту, виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, лімфоми шлунка і навіть раку шлунка.

Діагностика Нр інфекції може здійснюватися за допомогою методів, безпосередньо виявляють бактерію в біоптаті гастродуоденальної слизової оболонки хворого або про присутність Нр судять за наявністю продуктів її життєдіяльності. В даний час використовуються наступні тести: бактеріологічний, гістологічний (або цитологічний), уреазний, полімеразна ланцюгова реакція.

Для первинної діагностики частіше використовується уреазний і гістологічні методи з взяттям біоптату через ендоскоп. Діагностичні тести для визначення Нр є особливо корисними для визначення адекватності ерадикаційної медикаментозної терапії.

INDICATION ТО HP EXAMINATION IN THE PATIENTS AND THE METHODS OF HP EXPOSE

P.la. Grigoryev, V.G. Gzuxovitskyi, E.P. Iakovenko, E.V. Talanova

The HP role in pathogenesis of gastritis, duodenitis, peptic ulcer, gastric limphoma and gastric tumor is proved at the present time. HP infection is revealed with bacteria in gastroduodenal mucosa or with method, which is revealed the products of its vital activity. There are next special methods for HP expose: bacteriological, histological, urease method, polymerasse chain reaction. Urease and histological methods are usually used for primary diagnosis. The methods of HP expose are especially important for HP eradication control.

Минуло 15 років з тих пір, як була відкрита спіралевидної форми бактерія, виділена з біоптату слизової оболонки (СО) шлунка хворого з антральним гастритом (Б. Маршалл, Д. Уоррен, Австралія). Встановлено, що цей мікроорганізм, який отримав назву Helicobacter pylori (HP), є грамнегативної, активно рухомий, оксідазо- і каталазоположітельной, мікроаерофільна бактерією, яка має надзвичайно високим рівнем продукції уреази, що грає помітну роль в метаболізмі НР і вирішальну - при колонізації СО, захищеної від банальної мікрофлори соляною кислотою - одним з найбільш потужних неспецифічних факторів природної резистентності. Численні дослідження, проведені за минулі роки вченими різних країн, дозволили розкрити патогенез багатьох гастродуоденальних захворювань і показати, що знищення (ерадикація) збудника за допомогою медикаментозних комбінацій призводить до зникнення симптомів захворювань, асоційованих з HP. Після успішної ерадикаційної терапії зникають не тільки мікроорганізми, персистирующие в СО шлунка і дванадцятипалої кишки, а й ознаки специфічного запалення (інфільтрація поліморфноядерними нейтрофілами, лімфоцитами і плазмоцитами межепітеліальних просторів і власної пластинки), а в ряді випадків регресують метаплазія, дисплазія і навіть атрофія. Прогресуюче протягом гастродуоденита з рецидивом виразок в шлунку або у дванадцятипалій кишці частіше пов'язане з неефективністю ерадикаційної терапії і рідше - з реинфекцией, тобто, з повторним інфікуванням СО HP. Доведено роль HP у патогенезі гастриту, дуоденіту, виразкової хвороби шлунка (ЯБЖ), виразковій хворобі дванадцятипалої кишки (ЯБДПК), MALT - лімфоми шлунка (мукоза асоційована лімфоїдна тканина) і навіть раку шлунка (схема).

схема
Клінічні варіанти інфекції HP

Коль скоро HP грає таку помітну роль в патогенезі вельми серйозних захворювань гастродуоденальної області, мікробіологічної діагностики хелікобактерної поразок має бути по праву відведено місце в комплексі діагностичних заходів. Подібного роду діагностика може бути здійснена за допомогою різних методів дослідження, що дозволяють прямим або непрямим чином верифікувати присутність HP в СО шлунка і (або) дванадцятипалої кишки. До мікробіологічних методів прямого виявлення HP відносяться мікроскопічний метод дослідження, що виконується одномоментно з гістологічним (зрідка - з цитологічним), і бактеріологічний метод дослідження - як у класичній аранжуванні, яка передбачає виділення чистої культури HP і ідентифікацію її, так і в аранжуванні, що спирається на застосування полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), що дозволяє ідентифікувати HP без виділення чистої культури: по присутніх в досліджуваному матеріалі фрагментами його генома. До мікробіологічних методів непрямого виявлення HP відносяться серологічний метод дослідження і бактеріологічний метод дослідження в нетрадиційних, вельми несподіваних, на перший погляд, аранжуваннях: швидкий уреазний і дихальному тестах. Жоден з перерахованих методів дослідження, в якій би методиці він ні виконувався, не є абсолютно достовірним або, хоча б, найкращим: вибір методу (-ів) дослідження визначається клінічними особливостями діагностичного випадку, рівнем оснащеності мікробіологічної лабораторії та медичного закладу в цілому, вартістю дослідження, згодою пацієнта на виконання того чи іншого тесту.

За винятком дихального, всі перераховані тести, в рамках якого б методу дослідження вони не виконувалися, є інвазивними: досліджуваним матеріалом для мікроскопічного і бактеріологічного методів дослідження служить биоптат СО чи іншої локалізації, що отримується в ході верхньої езофагогастродуоденоскопіі за допомогою прицільної біопсії; сироватка крові служить матеріалом для серологічного дослідження; в рамках неінвазивного дихального тесту досліджується видихається. Очевидно, відбір зразків ЗЗ залишається в компетенції лікаря-ендоскопіста, тоді як зразки крові і повітря, що видихається можуть бути відібрані зусиллями середнього медичного персоналу. Лікарем-ендоскопістом ж в умовах ендоскопічного кабінету здійснюється і постановка швидкого уреазний тест, лікарем-гастроентерологом може бути здійснена постановка тестів по прискореному виявлення антитіл до HP - вельми поширеною в даний час аранжуванні серологічного методу дослідження, що не вимагає спеціальної апаратури; виконання всіх інших видів лабораторного дослідження може бути в повній мірі здійснено лише в умовах спеціалізованих лабораторій відповідного профілю - патоморфологической, бактеріологічної, ізотопної діагностики, - часто знаходяться за межами не тільки медичного закладу, а й за межами міст і країн (!), де це установа розташована.

Згідно з вимогами Сіднейської класифікації гастритів (Sydney, 1990; Houston, 1994), достовірність результатів гістологічної і мікроскопічної діагностики забезпечується дослідженням чотирьох зразків ЗЗ, відібраних строго певним чином в антральному відділі та тілі шлунка; виконання швидкого уреазний тест передбачає наявність окремого зразка СО; для виконання бактеріологічного дослідження необхідно наявність двох таких зразків. При гістологічної і мікроскопічної діагностики виразкової хвороби незалежно від локалізації виразки досліджується зразки СО антрального відділу і тіла шлунка, а також преульцерозной зони: зони гастриту або дуоденіту, навколишнього шлункову або дуоденальную виразки; два окремих зразка підлягають бактеріологічному дослідженню, один - дослідження за допомогою швидкого уреазний тест; відбір матеріалу з кратера виразки може бути розцінений як свідомо даремний: HP мимовільно елімінується з ділянок некротизованої СО, позбавлених необхідних для його фіксації рецепторів адгезії - атрибута апікальних поверхонь клітин поверхневого епітелію шлунка або зазнали метаплазию шлункового типу клітин епітелію цибулини дванадцятипалої кишки. Відбір необхідних для серологічної діагностики зразків центральної або периферичної крові і отримання з них сироватки виробляються звичайним чином. Проби повітря, що видихається, необхідні для виконання дихального тесту, відбираються в спеціальну герметизується лабораторний посуд.

Зразки СО, що підлягають одномоментному гистологическому і мікроскопічному дослідженню, поміщаються в фіксують розчини і транспортуються в лабораторію патоморфології; зразки СО, що підлягають бактеріологічному дослідженню, негайно після відбору поміщаються в транспортну середу і транспортуються в бактеріологічну лабораторію, причому, в максимально короткі терміни; в бактеріологічну ж лабораторію, не пізніше двох діб, рахуючи від моменту відбору, направляються і зразки крові або її сироватки; проби повітря, що видихається транспортуються в лабораторію изотопной діагностики без будь-яких обмежень за часом.

В ході мікроскопічного дослідження, що виконується, як зазначалося вище, одномоментно з гістологічним, в забарвлених тим чи іншим способом мазках оцінюються, по-перше, характер запалення, активність гастриту, наявність і ступінь вираженості атрофії і (або) інтестинального метаплазії і, по-друге , наявність HP і ступінь обсіменіння їм СО.

Бактеріологічний метод дослідження є найважливішим методом мікробіологічної діагностики хелікобактеріоза, в ході якого з гомогенізоване зразка СО, посіяного на штучне живильне середовище того чи іншого - причому, досить складного - складу і культивованих в мікроаерофільна - збідненого киснем і збагаченої вуглекислим газом - атмосфері, виділяється життєздатна культура HP, доступна всебічної оцінки: типування, епідеміологічному маркуванню, оцінці чутливості до антибіотиків, виявлення факторів патогенності, експериментальному вивченню. Виділені культури HP підлягають музейному зберігання в умовах глибокого заморожування, що дозволяє порівнювати між собою культури, виділені в різний час від одного і того ж пацієнта, диференціюючи, тим самим, випадки рецидивування, реінфікування, суперінфікування.

ПЛР - технологія відкрила нові можливості бактеріологічної діагностики хелікобактеріоза: ідентифікацію HP не тільки в чистих культурах, але і безпосередньо в досліджуваному матеріалі, минаючи трудомістку, тривалу і дорогу процедуру культивування його на штучних поживних середовищах. В обох випадках ідентифікація HP грунтується на виявленні фрагмента того чи іншого гена HP, що виявляються комплементарними його флангах затравки - синтетичними олигонуклеотидами заздалегідь відомого складу (праймерами) - і багаторазово копіює (амплифицируют) в присутності оригінального ферменту в строго заданому режимі, підтримує призначеним для цієї мети програмованим апаратом - термоциклері (ампліфікатором).

І швидкий уреазний, і дихальний тести базуються на принципі виявлення уреазной активності в зразку СО і в повітрі, що видихається відповідно; хоча в обох випадках, які не передбачають виділення чистої культури HP, джерело цього виду активності залишається принципово неутонченним, специфічність обом тестів надає саме високий рівень продукції уреази, властивий HP: інші уреазопродуценти - Proteus, Staphylococcus, Candida, - часто, головним, чином, при анацидном гастриті, присутні в шлунку, мають достовірно більш низьким рівнем продукції уреази і маніфестують свою уреазний активність в достовірно більш пізні, ніж HP, терміни. В рамках швидкого уреазний тест наявність уреазний активності встановлюється по зміні забарвлення індикатора, що реагує на защелачивание містить сечовину основи, що виникає внаслідок гідролізу сечовини до аміаку в присутності уреази; очевидно, коректність інтерпретації результатів розглянутого тесту багато в чому визначається дотриманням вимоги обліку результатів у встановлені методичними рекомендаціями терміни. Другий продукт гідролізу сечовини в присутності уреази - вуглекислота - може бути виявлений в газоподібному формі в складі повітря, що видихається в рамках дихального тесту - за умови, що до складу його молекул входить індикаторний ізотоп вуглецю - 13 С або 14 С - спочатку в якості мітки включений в склад молекул сечовини, що приймається хворим всередину за кілька хвилин до відбору досліджуваної проби: присутність індикаторного ізотопу реєструється сцінтіллографіческі або мас-спектрометричного в достовірно більш високих кількостях і в достовірно більш поранення терміни в повітрі, що видихається паціцентов, СО яких колонізована HP, ніж вільних від HP осіб .

Серологічний метод дослідження займає дуже важливе місце в мікробіологічної діагностики хелікобактеріоза і найважливіше - в популяції епідеміологічних дослідженнях: з його допомогою оцінюється гуморальну імунну відповідь пацієнта на антигени HP. Найбільш специфічними і чутливими, а також найбільш трудомісткими і дорогими, є тести, засновані на застосуванні імунного блоттинга: з їх допомогою можуть бути виявлені антитіла класів М, G, А до різних антигенів HP, в тому числі, до тих його антигенів, антитіла до яким не виявляються за допомогою інших, більш доступних і простих у виконанні, методик.

Найбільш поширеним тестом серологічної діагностики хелікобактеріоза залишається непрямий імуноферментний аналіз (ІФА), що дозволяє з досить високою специфічністю і чутливістю при відносно низьких витратах виявляти антитіла класів М, G, А до багатьох, хоча і не до всіх значущим для діагностики, антигенів HP. Нарешті, що набули широкого поширення в останні роки так звані "експрес-тести", засновані на принципі "сухого" хроматографічного розділення білків сироватки крові з подальшим зв'язуванням імуноглобулінів відповідними їм антигенами, іммобілізованими на носії, залишаються незамінними при скринінгу пацієнтів, що визначає стратегію і тактику подальшого спостереження: за допомогою тестів подібного роду може бути якісно оцінено полівалентний гуморальну імунну відповідь на комплекс антигенів HP; відносно низький рівень специфічності і чутливості цих тестів вимагає особливої \u200b\u200bкоректності при інтерпретації принесених ними результатів - лише суворе дотримання останнього умови дає право на широке застосування таких тестів, привабливість яких багато в чому обумовлена \u200b\u200bнизькою їх вартістю і мізерністю трудових витрат, необхідних для їх виконання.

У багатьох рекомендаціях підкреслюється, що через високу вартість тестів не у всіх випадках слід підтверджувати результат ерадикаційної терапії, але ці дослідження є обов'язковими при лімфомі шлунка, ускладненою ЯБЖ і ЯБДПК (виразкова кровотеча та ін.), А також після резекції раннього раку шлунка . В інших ситуаціях ці питання вирішуються індивідуально, однак, результат ерадикаційної терапії можна достовірно оцінити, якщо тести на HP будуть проведені не раніше 4-х тижнів після припинення всіх видів медикаментозного лікування. При шлункових виразках і лімфомі шлунка в стадії ремісії, що настала внаслідок комбінованої медикаментозної терапії, є обов'язковим проведення контрольної ендоскопії, множинної прицільної біопсії, щеточной цитології і гістології біоптатів.

Посіви на HP і визначення чутливості її до антибактеріальних препаратів виробляються при відсутності ефекту ерадикаційної терапії після проведення курсу комбінованої терапії та рецидивуючому перебігу захворювання.

Багато тестів, які використовуються для діагностики HP, є інформативними, але їх результати залежать від правильності забору матеріалу для дослідження, чіткості виконання методики і ряду інших обставин, в зв'язку з чим іноді виникають хибнопозитивні і помилково негативні результати укладення при дослідженні біоптатів.

Діагностичні тести на HP є особливо корисними для визначення адекватності медикаментозної ерадикаційної терапії. При виборі методу діагностики HP слід враховувати клінічні прояви пилорического хелікобактеріоза. У зв'язку з цим стає доцільним розглянути деякі найбільш типові клінічні ситуації.

1. Хворому з діагностованою ЯБДПК, асоційованої з HP, проведено курс ерадикаційної медикаментозної терапії (10 днів) і пролонговане лікування антисекреторнимпрепаратом протягом 8 тижнів. Симптоми, які були у хворого до початку лікування, купировались на тлі терапії протягом тижня. Езофагогастродуоденоскопія, біопсія, гістологія і тести на HP через 4 тижні і більше можуть не проводитися, але, якщо хворий наполягає, то доцільно проведення тільки уреазної дихального тесту. Деякі фахівці вважають, що при виявленні дуоденальної виразки взагалі немає необхідності в проведенні досліджень на Нр, так як у цих хворих в 95% випадків виявляється інфікованість гастродуоденальної СО. Однак в цій ситуації не так важливий факт наявності інфекції Нр, як її відсутність. Негативні тести на Нр спонукають лікаря до з'ясування інших причин виникнення дуоденальної виразки (синдром Золлінгера-Еллісона, хвороба Крона, прийом НПЗП).

2. Хворі з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою в зв'язку рецидивуючим рефлюксезофагітом нерідко протягом тривалого часу приймають омепразол або аналоги, а між тим відомо, що навіть при наявності антрального гастриту гелікобактерною відбувається транслокація Нр з антрума в тіло шлунка, в зв'язку з цим розвивається пангастрит, а в подальшому прогресує атрофія, що передує нерідко раку шлунка. У цій ситуації виправдано проведення тестів на Нр і ерадикаційної терапії, проте в даному випадку ерадикаційної терапію краще провести до призначення блокаторів протонної помпи, тобто дослідження на Нр майже завжди виправдовуються доцільністю подальшого проведення курсу ерадикаційної терапії.

3. язвенноподобним диспепсичні розлади, вперше виникли. Вони можуть бути проявом багатьох захворювань верхніх відділів травного тракту, але для уточнення захворювання необхідно: езофагогастродуоденоскопія, прицільна біопсія і проведення швидкого уреазний тест на НР. При виявленні виразки в шлунку обов'язково провести щеточную цитологію і гістологічне дослідження біоптатів, при виявленні виразки в дванадцятипалій кишці можна обмежитися щеточной цитологією і швидким уреазний тестом, при відсутності виразок в СО необхідно проведення гістологічного дослідження для визначення активності, вираженості і поширеності гастриту, асоційованого з НР або з іншими патологічними факторами. У цій клінічній ситуації виправдано проведення уреазний тест, так як при всіх перерахованих захворюваннях, асоційованих з НР, показано проведення комбінованої ерадикаційної медикаментозної терапії.

4. Голодні нічні болі в надчеревній ділянці знову виникли у хворого, який рік тому лікувався з приводу загострення виразкової хвороби з локалізацією рецидивуючої виразки в дванадцятипалій кишці, що розвилася на тлі хронічного активного гастродуоденита, асоційованого з НР. Перед тим, як призначити комбіновану медикаментозну терапію з урахуванням НР, доцільно провести уреазний дихальний тест з 13С або 14С, або тест з визначенням антитіл до НР.

5. На тлі прийому ацетилсаліцилової кислоти у хворого з диспепсичним синдромом була одноразова блювота вмістом типу "кавової гущі" і двічі неоформлений чорного кольору стілець. Необхідна невідкладна езофагогастродуоденоскопія, прицільна біопсія, цитологія з забарвленням препарату по Гімзою і уреазний тест, так як у хворих, які приймали нестероїдні протизапальні засоби, виразки гастродуоденальної СО і кровотечі частіше пов'язані з наявністю хронічного активного гастродуоденита, асоційованого не тільки з НПЗЗ, але і з НР. Цим хворим повинна проводитися ерадикаційної терапії.