Різна довжина нижніх кінцівок, або анізомелія, носить анатомічний і функціональний характер. Анізомелія відбувається як внаслідок укорочення, так і внаслідок подовження однієї з ніг щодо іншої. Істинне анатомічне вкорочення має місце при зменшенні довжини кісток кінцівки, що в основному пов'язано з порушенням росту. Відносне або функціональне вкорочення зустрічається при однаковій довжині кісток. Вона зумовлена ​​еквінус, контрактурой, вивихом або підвивихи в суглобах ноги. Причинами затримки росту кісток є такі захворювання ОДС: дисплазія розвитку тазостегнового суглоба, варусна деформація проксимального відділу стегна, дисхондроплазії Олье, епіфізарних дисплазія, асиметричне варусне або вальгусное викривлення кінцівки, остеомієліт, перелом кістки, епіфізеоліз, параліч, пошкодження зони росту ятрогенного характеру. Причинами надмірного зростання є ряд патологічних станів: частковий гігантизм, остеомієліт, фіброзна дисплазія, пошкодження окістя ятрогенного характеру.

Вроджену анізомелію помічають з народження. У дитини до року різницю в довжині ніг в межах 5 мм пояснюють нормальної варіативністю швидкості росту окремих кісток нижньої кінцівки. Різниця в довжині ніг стає помітною після початку ходьби. Порушення ходьби пов'язані з абсолютною і відносною величиною укорочення. Одна і та ж різниця в довжині ніг у маленької дитини з відносно короткими кінцівками впливає на ходьбу, а у дорослого, з більш довгими ногами, виявляється непомітною. Скорочення прогресуючого характеру збільшується в міру зростання кінцівок і, будучи невідчутним у маленької дитини, стає у дорослого причиною кульгавості.

Прогресуюча анізомелія викликає ряд змін з боку ОДС. Незначне скорочення однієї з ніг викликає компенсаторну торс таза, поперековий сколіоз і розтягнення м'язів. При прогресуючому вкороченні настає реакція м'язів кінцівок і тазу. Вважається, що у дорослого порогової величиною різниці в довжині ніг, яка призводить до скорочення м'язів, є 2 см. У дитини порогова величина порівняно менше. Різниця в довжині ніг впливає на розподіл навантаження на одну і іншу кінцівки, а також на позу дитини. В процесі стояння дитина використовує в якості опорної ноги як довгу, так і коротку, що залежить від дії ряду факторів. При додатку основного навантаження на більш коротку ногу дитина або відставляє убік довгу кінцівку, або згинає її в тазостегновому і колінному суглобах, що призводить до зменшення стійкості тіла. При наявності болю в короткій нозі навантаження в стоянні на неї зменшена, а навантаження на іншу ногу, відповідно, збільшена, і її суглоби розігнуті. При локалізації джерела болю в суглобі короткої ноги дитина вдається до пасивного замикання суглоба для зменшення артралгії під час опори на кінцівку.

Різниця в довжині ніг викликає вторинне зміна положення стопи, а також зміни ходьби. На довгій нозі відбувається пронація стопи з метою зниження її склепіння, що робить ногу коротше. Зниження зводу супроводжується збільшенням Еверс п'яти в середньому на 3 °, в порівнянні з іншою ногою, а також збільшенням навантаження на передню большеберцовую м'яз, яка утримує склепіння стопи від опускання.

Під час ходьби при опорі на довгу ногу є прискорення відриву п'яти від опори, збільшення згинання в тазостегновому і колінному суглобах і збільшення -моментів сил в них, а також збільшення вертикальної складової реакції опори. На короткій нозі стопа встановлюється в еквінусное положення з метою компенсації різниці в довжині ніг. Еквінусная стопа розгорнута назовні, п'яткова кістка, за даними С. Т. Маккоя, знаходиться в Вальгусний положенні. Основними функціональними проявами анізомеліі є кульгавість на коротку ногу, вкорочення періоду опори, зменшення часу опори на задній відділ стопи, збільшення часу опори і навантаження на передній відділ стопи. У фазу опори на всю стопу при еквінус є зменшення амплітуди розгинання в гомілковостопному суглобі, що компенсується збільшенням розгинання в среднетарзальном суглобі. У фазі заднього поштовху великий еквінус сприяє збільшенню супинации, яка пригнічує пронацию з часу початку перекату. Еквінус сприяє перерозгинання в колінному суглобі в одноопорного періоді і в фазу відштовхування від опори.

Найчастішим варіантом компенсації анізомеліі є торсия таза або цілком в сагітальній та фронтальній площинах, або ротація безіменній кістки. На стороні короткої ноги задня ость клубової кістки піднята догори і вперед, а на довгій нозі передня ость піднята догори і назад.

При значній різниці в довжині ніг відбувається зміщення ЗЦМ в сторону короткої ноги. Для утримання ОЦМ в межах площі опори виникає нахил таза в бік короткої ноги і викривлення хребта в поперековому відділі з опуклістю в ту ж сторону, а в грудному відділі - в протилежному напрямку. Виникає асиметрія тулуба. При перекосі тулуба зростає активність довгих м'язів спини, що дозволяє утримати тулуб у вертикальному положенні і є однією з причин стійкої деформації хребта. Асиметрія м'язів спини при ходьбі більше Вира-Ж6НЯ в фазу Середнього поштовху і менше виражена при відштовхуванні від опори.

Різницю в довжині кінцівок підраховують в положенні лежачи і стоячи. При лежанні використовують сантиметрову стрічку як для визначення довжини кожного сегмента окремо, так і всієї нижньої кінцівки. У положенні стоячи оптимальним методом вимірювання є підкладання мірної підставки під уражену ногу з установкою рівня на крила клубових кісток. Найбільш точно різницю в довжині ніг обчислюють за рентгенограмами.

Лікування різної довжини нижніх кінцівок у дітей

Вкорочення однієї з ніг на 1-2 см є підставою для періодичного спостереження дитини 1 раз в півроку. З метою компенсації дефекту, забезпечення -Нормально ходьби і запобігання розвитку деформацій в інших відділах ОДС призначають профілактичну взуття з високим жорстким задником і берцями. Взуттєва конструкція дозволяє утримати стопу з початком еквіновальгусом. Різницю в довжині усувають частіше за допомогою вкладний устілки зі збільшенням висоти по всій довжині сліду і рідше шляхом нарощування взуттєвої підошви. На довгій нозі при розвитку вальгусной деформації роблять устілку з посиленим супінатором.

- це зменшення довжини обох кінцівок або скорочення однієї ноги відносно іншої, при якому порушуються пропорції тіла людини. Широко поширене і не має клінічного значення невелике укорочення на 1-2 см. Таке явище спостерігається у 90% людей, непомітно для самого пацієнта і виявляється тільки при проведенні досліджень.

Укорочення кінцівок більш ніж на 3-5 см доставляє людині серйозні незручності при ходьбі, так як викликає помітний перекіс таза. Цей дефект, особливо односторонній, призводить до різних захворювань  хребта і суглобів.

Види і причини

Причинами незначного укорочення кінцівок (1-2 см), що зустрічається у більшості людей, фахівці вважають

• неправильні м'язові стереотипи, які впливають на формування тіла людини в період його зростання;
• порушення постави;
• домінування однієї з півкуль головного мозку.

Патологічним вважається вкорочення однієї або двох кінцівок більш ніж на 2 см. Виділяють наступні види:

1. Двостороння вкорочення кінцівок:
   • Симетричне. Виявляється невідповідністю пропорцій кінцівок і тулуба. Виникає при ахондроплазії (недорозвинення довгих кісток, що призводить до карликовості) та інших спадкових захворюваннях.
   • Несиметричне. До такого вкорочення призводять аномалії розвитку верхніх і нижніх кінцівок.
2. Одностороннє вкорочення викликають різні хвороби. Виділяють наступні його види:
   • справжнє (анатомічне),
   • відносне (дислокаційні),
   • позірна (проекційне),
   • сумарне (функціональне або клінічне).

Анатомічне (справжнє) вкорочення

При такому дефекті сумарна довжина гомілки і стегна однієї кінцівки менше, ніж інший. Виникає при органічних ураженнях кісток внаслідок вродженої деформації або деяких захворювань. Виділяють наступні причини:

• остеомієліт, поліомієліт;
• перелом гомілки або стегна;
• одностороннє плоскостопість, найчастіше з пронацією (виворотом стопи всередину або назовні);
• післяопераційна, нейрогенна або посттравматичний (неправильно зрощені переломи) ретракция в згинанні коліна;
• вроджена дисплазія (недорозвинення) тазостегнового суглоба;
• вроджений дісморфізм великогомілкової і стегнової кістки, що супроводжується порушенням росту кісток.

Відносне (дислокаційні) вкорочення

При такому дефекті порушені співвідношення між сегментами кінцівки. Це відбувається через зсув суглобових кінців кістки внаслідок вроджених вивихів або внутрішньосуглобовихпереломів.

Відносне вкорочення характеризується тим, що одна кінцівка здається коротшою за іншу, але при вимірюванні з'ясовується, що стегна і гомілки двох ніг мають однакову довжину. Приклад відносного укорочення - вивих стегна, при якому різниці між анатомічними довжинами двох кінцівок немає, але дефект визначається на стороні вивиху.

Позірна (проекційне) вкорочення

Виникає через вимушений згинання внаслідок фіксованою патологічної установки в хребетному стовпі або в суглобах. Причини такого згинання:

• Посттравматическая контактура (тугоподвижность), що з'являється найчастіше через розвиток анкілозу. Це захворювання характеризується нерухомістю суглоба, що виникає через утворення хрящового, кісткового або фіброзного зрощення суглобових кінців кісток, що зчленовуються в результаті руйнування суглоба при травмах і пораненнях.
• Захворювання суглобів (артроз, артрит, пухлина суглобових кінців кістки і т.д.).

При проекційному вкороченні, як і при відносному, довжини ніг здаються різними, але вимірювання показують, що вони однакові. Прикладом такого дефекту може бути поперекового відділу  з перекосом таза.

Сумарне (функціональне або клінічне) вкорочення

Характеризується тим, що у хворого спостерігається кілька видів укорочення кінцівки. Наприклад, сгибательная тугоподвижность колінного суглоба  (Здається вкорочення) може поєднуватися зі зменшенням довжини стегна після неправильно зрослого перелому стегнової кістки (справжнє вкорочення).

Функціональне вкорочення може бути усунуто. Найчастіше воно виникає через порушення рівноваги на рівні поперекових м'язів і тазу.Етіологія цього дефекту:

• Клубово-крижові причини: одностороння флексія (згинання) крижів на протилежній (контралатеральної) стороні укорочення, а також задня торсия (скручування) крижів на стороні укорочення і передня - на контралатеральної стороні.
• Поперекові причини: спазм квадратної м'язи на стороні укорочення або поперековий опуклість на протилежному боці.
• Крижово-клубові причини: задні-верхнє зміщення лонної кістки на контралатеральної стороні, задня ротація (обертання) клубової кістки на стороні укорочення і передня - на протилежному боці.
• М'язові причини: ретракция (скорочення) чотириголового м'яза стегна або ішіо-тібіальних м'язів.

симптоми

Можуть бути помірно або яскраво вираженими. Виділяють наступні ознаки укорочення кінцівок:

1. Хиткість під час ходьби, що супроводжується частими падіннями. Симптом проявляється у пацієнтів з незначним укороченням кінцівок.
2. Кульгавість. З'являється і добре помітна при вкороченні кінцівки більше ніж на 5 см. При менш вираженій різниці цього симптому може і не бути, тому що організм компенсує її за рахунок викривлення хребта і нахилу таза.
3. Різниця в рівні розташування великих крутився, підколінних ямок, передніх і задніх верхніх клубових кісток і верхніх полюсів надколінка.
4. Біль, локалізована в залежності від пошкодженої області:
   • в паху, стегні, крижово-клубових суглобах;
   • в попереку з іррадіацією в ногу;
   • в області шиї і плеча;
   • в коліні або щиколотки.

діагностика

1. Огляд

При огляді пацієнта практично завжди виявляється різниця довжин кінцівок, що не завжди помітно через компенсаторного викривлення хребта. Тому робиться вимір відносної довжини ніг (від передньої верхньої ості клубової кістки до медіальної кісточки) і абсолютної (від великого вертіла до медіальної кісточки).

Візуально вкорочення кінцівки можна визначити за такими ознаками: різний рівень положення надколінка і підколінних ямок, трохантера кісток стегна, передніх і задніх верхніх клубових остей, клубових гребенів. Виявлені зміни оцінюють з урахуванням положення рівнів лопаток, плечей і ребер, виявляючи сколіоз.

Діагноз «анатомічне вкорочення» ставиться на підставі клініки, висоти гребенів клубових кісток, рентгенографії і даних, отриманих при вимірюванні ніг. Функціональне вкорочення визначається за допомогою різних тестів:

• тест чотирьох паралельних ліній;
• тест довжини ніг лежачи на спині (вкорочення, викликане клубово-крижовий причинами);
• флексіонние тести сидячи і стоячи (позитивні - при патології в крижах, позитивний тест стоячи і негативний сидячи - при клубових причини);
• тест довжини ніг лежачи на животі (крижово-клубові причини).

2. Вимірювання довжини ніг

Розмір укорочення кінцівки визначається методом підкладання під стопу дощечок різної товщини до тих пір, поки таз не опиниться в нормальному положенні: середня лінія тіла повинна бути перпендикулярна горизонтальної лінії, яка з'єднує передні верхні ості тазу. Після цього визначають сумарне скорочення, заміряючи сантиметровою стрічкою висоту підкладених під стопу дощечок.

3. Проведення тестів

• Тест чотирьох паралельних ліній. Проводяться 4 лінії через точки:
  • гребенів клубових кісток;
  • задньо-верхніх клубових кісток;
  • великих крутився кісток стегна;
  • сідничних горбів.

Якщо лінії косі і паралельні один одному, то діагностують анатомічне вкорочення. Проведення хоча б однієї не паралельної по відношенню до інших лінії вказує на функціональне вкорочення.

• Тест лежачи на спині і животі

Лікар охоплює кистями рук гомілкостопи пацієнта і промацує великими пальцями медіальні щиколотки, оцінюючи їх ротацію і взаємне розташування. Після цього хворий сідає. При обмеженні рухливості в крижово-клубової суглобі однієї з ніг пошкоджена кінцівка в положенні лежачи буде коротше здорової або мати однакову з нею довжину, а в положенні сидячи - довше.

Пацієнту, що знаходиться в положенні сидячи, лікар вимірює відстань між рівнями розміщення кісточок. Різниця до 2 см не є патологією. Такі ж виміри робляться і в положенні хворого лежачи на животі з випрямленими ногами.   Якщо одна з кісточок знаходиться ближче до тулуба, то на цій стороні є крижово-клубова патологія, А при однаковому рівні щиколоток - укорочення немає.

• Флекціонний тест стоячи

Пацієнт стоїть з випрямленими ногами. Лікар знаходиться позаду нього і поміщає великі пальці  рук під задні-верхні ості клубових кісток з двох сторін.

Якщо при нахилі хворого вперед одна зі сторін йде вгору і вперед, то крижово-клубової суглоб і крижі заблоковані,

і є патологія.

• Флекціонний тест сидячи

Положення пацієнта: сидячи, стопи на підлозі, ноги зігнуті в колінах під кутом 90 градусів і розсунуті так, щоб між ними увійшли плечі хворого при нахилі вперед. Лікар стає ззаду і має в своєму розпорядженні руки так само, як в попередньому тесті.

Якщо пацієнт може нахилитися вперед і задні-верхні ості при цьому не змінюють свого співвідношення, то дисфункція знаходиться в нижніх кінцівках. При неможливості нахилу слід визначити місце появи болю.

Біль може бути локалізована в нижніх кінцівках, тазі або хребті. Також можлива комбінація хворобливих зон, при якій лікар дивиться рух задні-верхніх остей клубових кісток при нахилі вперед. При зміні їх співвідношення діагностується пошкодження з боку, що йде вгору і вперед, а якщо співвідношення не змінюється (негативний тест) або менш виражено, ніж при тесті стоячи, то ушкодження розташовується на рівні лонного зчленування, клубових кісток або нижніх кінцівок до таранних кісток. При позитивному тесті сидячи пошкодження знаходиться на рівні крижів.

4. Додаткові дослідження

Перелік залежить від передбачуваної причини укорочення кінцівки і її локалізації. Використовують наступні методи діагностики:

• Рентгенографія. Виконують при пухлинних процесах, старих переломах, інфекціях. Залежно від локалізації роблять знімок стегна або гомілки. При артрозах направляють на рентгенографію тазостегнового або колінного суглоба.
• Артроскопія. Метод актуальний при артрозі колінного суглоба.
• МРТ. Роблять при підозрі на ураження м'яких тканин.
• Консультації фахівців (інфекціоніста, онколога, венеролога, фтизіатра, ревматолога) за показаннями.

лікування

При незначному вкороченні кінцівки можлива його компенсація за допомогою індивідуальних ортопедичних устілок або взуття. З боку коротшою ноги використовується устілка з подпяточнікі певної висоти. Використання таких ортопедичних пристосувань не рекомендується при функціональному вкороченні ноги, так як подпяточнік фіксуватиме неправильне положення тазових кісток і принесе шкоду.

При анатомічному вкороченні устілки з подпяточнікі виготовляються після остеопатической корекції тазового кільця. Вони утримують таз в фізіологічно правильному положенні і запобігають патологічний розворот. Подпяточнік при цьому повинен бути виготовлений з точністю до міліметра.

Якщо виявлена ​​велика різниця між довжинами кінцівок, показано подовження ноги за допомогою апарату Ілізарова, що розтягує стегно на 5-6 см, а гомілку на 8-10 см. При своєчасно зробленої операції прогноз сприятливий, а при відсутності лікування можлива інвалідність: людина виявляється не в змозі пересуватися, так як відчуває при цьому сильні болі.

Установка і носіння апарату Ілізарова

В основі компресійно-дистракційного остеосинтезу лежить закон: напруга, яке виникає при розтягуванні кісток і м'яких тканин, стимулює процеси росту і регенерації кісткової тканини. Розтягування кінцівки - тривалий процес, що триває 6-12 місяців. За цей час відбувається подовження кістки і окостеніння зони регенерації.

В процесі операції проводиться розсічення кістки, яку необхідно збільшити. Кісткові краю з'єднують з зазором 1 мм і фіксують за допомогою стрижнів або спиць, закріплених в півкільцях або кільцях апарату Ілізарова. Потім кістки подовжують до необхідної величини на 1 мм на добу шляхом регулювання апарату. Зона розтягування поступово обростає кістковою тканиною.

Процес подовження кістки може бути болючим і зажадати прийому знеболюючих засобів. Згодом відбувається адаптація, і дискомфорт зменшується.

Носіння апарату переноситься досить легко, так як зберігає достатню рухливість, але під час лікування пацієнт може пересуватися тільки на обмежені відстані за допомогою милиць. Установка апарата Ілізарова на стегно істотно обмежує самообслуговування і пересування, тому переноситься важче. Крім того, сам процес оперування стегнової кістки небезпечний через розвиток різних ускладнень (інфекції, кровотечі), що пов'язано з більш складним розташуванням нервів і суглобів і великим обсягом м'яких тканин в стегні в порівнянні з гомілкою.

Під час лікування пацієнти повинні виконувати вправи для збереження рухливості суглобів і запобігання атрофії м'язів (дозована ходьба). Після зняття апарату показана відновна терапія: масаж, фізіопроцедури, ЛФК і т.д.

наслідки

Незручність при ходьбі і стоянні, викликане укорочением кінцівки, порушує нормальні анатомічні співвідношення між частинами тіла і призводить до різних захворювань опорно-рухового апарату. Тулуб і ноги скручуються і зміщуються, порушується співвісність суглобів. Для забезпечення вертикального положення тіла утворюються компенсаторні деформації. Збільшується навантаження на довшу кінцівку, таз перекошується.

Перш за все, страждає хребет, компенсуючий дефект ніг. При нахилі таза він стає під кутом до горизонтальної лінії, але з прямим хребтом тіло починає «завалюватися» в сторону. Щоб цього не відбувалося, організм викривляє його, намагаючись змістити центр тіла якомога ближче до його осьової лінії.