Серед всіх ускладнень, якими цукровий діабет загрожує людині, діабетична нефропатія займає лідируюче місце. Перші зміни в нирках з'являються вже в перші роки після захворювання на діабет, а кінцевий етап - хронічна ниркова недостатність (ХНН). Але ретельне дотримання заходів профілактики, своєчасна діагностика та адекватне лікування допомагають максимально відстрочити розвиток цієї недуги.

діабетична нефропатія

Діабетична нефропатія - це не одне самостійне захворювання. Цей термін об'єднує цілу серію різних проблем, сутність яких зводиться до одного - це поразка ниркових судин на тлі хронічного цукрового діабету.

У групі діабетичної нефропатії найчастіше виявляють:

• артеріосклероз ниркової артерії;
• діабетичний гломерулосклероз;
• жирові відкладення в ниркових канальцях;
• пієлонефрит;
• некроз ниркових канальців та ін.

Нефропатію, що виникла через цукрового діабету, нерідко називають синдромом Кіммельстіла-Вілсона (по одній з форм гломерулосклероза). Крім того, поняття діабетичного гломерулосклероз і нефропатії часто застосовуються в медичній практиці як синонімічні.

Код за МКХ-10 (офіційної Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду), який повсюдно діє з 1909 року, вживається 2 шифру цього синдрому. І в різних медичних джерелах, картах пацієнтів і довідниках можна зустріти обидва варіанти. Це Е.10-14.2 (Цукровий діабет з ураженням нирок) і N08.3 (Гломерулярний ураження при цукровому діабеті).

Найчастіше різні порушення функції нирки реєструються при діабеті 1-го типу, тобто інсулінозалежного. Нефропатія зустрічається у 40-50% пацієнтів-діабетиків і визнано головною причиною смерті від ускладнень в цій групі. У людей, що страждають патологією 2-го типу (інсулін незалежної) нефропатія фіксується лише в 15-30% випадків.

Нирки при цукровому діабеті

Причини розвитку захворювання

Порушення повноцінної роботи нирок - одне з найбільш ранніх наслідків цукрового діабету. Адже саме на нирки припадає основна робота по очищенню крові від зайвих домішок і токсинів.

Коли в крові у діабетика різко підскакує рівень глюкози, вона діє на внутрішні органи як найнебезпечніший токсин. Ниркам все важче справлятися зі своєю фільтраційної завданням. В результаті приплив крові слабшає, в ній накопичуються іони натрію, які провокують звуження просвітів ниркових судин. Тиск в них зростає (гіпертензія), нирки починають руйнуватися, що викликає ще більше збільшення тиску.

Але, незважаючи на таке собі замкнене коло, ураження нирок розвиваються далеко не у всіх пацієнтів з діабетом.

Тому лікарі виділяють 3 основні теорії, які називають причини розвитку ниркових недуг.

1. Генетична. Однією з найперших причин, по якій людина захворює на цукровий діабет, сьогодні називають спадкову схильність. Той же самий механізм приписують і нефропатії. Як тільки людина захворює діабетом, загадкові генетичні механізми прискорюють розвиток судинних ушкоджень в нирках.
2. Гемодинамическая. При діабеті завжди відбувається порушення ниркового кровообігу (та сама гіпертензія). В результаті в сечі виявляється велика кількість білків-альбумінів, судини під таким тиском руйнуються, а пошкоджені місця затягуються рубцевої тканиною (склероз).
3. Обмінна. Ця теорія відводить основну руйнує роль підвищеної глюкози в крові. Від впливу «солодкого» токсину страждають всі судини в організмі (включаючи ниркові). Порушується судинний кровообіг, змінюються нормальні обмінні процеси, в судинах відкладаються жири, що і веде до нефропатії.

Класифікація

Сьогодні лікарі в своїй роботі користуються загальноприйнятою класифікацією за стадіями діабетичної нефропатії по Могенсену (розроблена в 1983 році):

Але нерідко в довідковій літературі зустрічається і поділ діабетичної нефропатії за стадіями на основі змін в нирках. Тут виділяють такі етапи захворювання:

1. Гіперфільтрація. В цей час прискорюється кровообіг в ниркових клубочках (є основним фільтром), зростає обсяг сечі, самі органи трохи збільшуються в розмірах. Триває стадія до 5 років.
2. Мікроальбумінурія. Це незначне підвищення рівня білків-альбумінів в сечі (30-300 мг / сут.), Яке звичайні лабораторні методи з'ясувати ще не в змозі. Якщо вчасно діагностувати ці зміни і організувати лікування, стадія може тривати близько 10 років.
3. Протеїнурія (по-іншому - макроальбумінурія). Тут швидкість фільтрації крові через нирки різко знижується, часто підскакує нирковий артеріальний тиск (АТ). Рівень альбумінів в сечі на цьому етапі може становити від 200до більше 2000 мг / сут. Ця фаза діагностується на 10-15-й рік з початку захворювання.
4. Виражена нефропатія. СКФ знижується ще більше, судини охоплені склеротичними змінами. Діагностується через 15-20 років після перших змін до ниркової тканини.
5. Хронічна ниркова недостатність. З'являється після 20-25 років життя з діабетом.

Схема розвитку діабетичної нефропатії

симптоми

Перші три етапапочечной патології по Могенсену (або періоди гіперфільтрації і мікроальбумінурії) називаються доклиническими. В цей час зовнішні симптоми повністю відсутні, обсяг сечі нормальний. Лише в деяких випадках пацієнти можуть помічати періодичне підвищення тиск на кінець стадії мікроальбумінурії.

В цей час діагностувати захворювання можуть тільки спеціальні аналізи на кількісне визначення альбуміну в сечі пацієнта-діабетика.

Стадія протеїнурії вже має специфічні зовнішні ознаки:

• регулярні скачки артеріального тиску;
• пацієнти скаржаться на набряки (спочатку набрякають обличчя і ноги, потім вода скупчується в порожнинах тіла);
• різко падає вага і знижується апетит (організм починає витрачати запаси білків, щоб заповнити нестачу);
• сильна слабкість, сонливість;
• спрага і нудота.

На фінальній стадії захворювання зберігаються і посилюються всі перераховані вище ознаки. Набряки стають все сильніше, в сечі помітні крапельки крові. Артеріальний тиск в ниркових судинах піднімається до загрожують життю пацієнта цифр.

діагностика

Діагностика діабетичного ураження нирок відбувається на основі двох головних показників. Це дані анамнезу пацієнта-діабетика (тип цукрового діабету, скільки хвороба триває і т.д.) і показники лабораторних методів дослідження.

На доклінічній стадії розвитку судинного ураження нирок основним методом є кількісне визначення альбуміну в сечі. Для аналізу береться або загальний об'єм сечі за добу, або ранковий (тобто нічна порція).

Альбуміну показники класифікують наступним чином:

Ще один важливий метод діагностики - виявлення функціонального ниркового резерву (підвищення СКФ у відповідь на зовнішню стимуляцію, наприклад, введення допаміну, білкову навантаження і ін.). Нормою вважається підвищення рівня СКФ на 10% після процедури.

Норма самого показника СКФ ≥90 мл / хв / 1,73м2. Якщо ця цифра падає нижче, це говорить про зниження функції нирок.

Використовуються і додаткові діагностичні процедури:

• проба Реберга (визначення СКФ);
• загальний аналіз крові та сечі;
• УЗД нирок з доплером (для визначення швидкості кровотоку в судинах);
• біопсія нирок (за окремими показниками).

лікування

На ранніх стадіях основне завдання в лікуванні діабетичної нефропатії - підтримувати адекватний рівень глюкози і лікувати артеріальну гіпертензію. Коли розвивається стадія протеїнурії, всі лікувальні заходи повинні бути звернені до того, щоб загальмувати зниження функції нирок і поява ХНН.

препарати

Використовуються такі ліки:

• інгібітори АПФ - ангіотензин перетворюючого ферменту, для корекції тиску ( «Еналаприл», «Каптоприл», «Фозиноприл» і ін.);
• препарати для корекції гіперліпідемії, тобто підвищеного рівня жирів в крові ( «Симвастатин» та інші статини);
• діуретики ( «Індапамід», «Фуросемід»);
• препарати заліза для корекції анемії та ін.

дієта

Спеціальна нізкобелковую дієта рекомендується вже в доклінічній фазі діабетичної нефропатії - при гіперфільтрації нирок і мікроальбумінурії. У цей період потрібно знизити «порцію» тваринних білків в щоденному раціоні до 15-18% від усієї калорійності. Це 1 г на 1 кг маси тіла пацієнта-діабетика. Щоденна кількість солі теж необхідно різко знизити - до 3-5 м Важливо обмежувати вживання рідини, щоб зменшити набряклість.

Якщо розвинулася стадія протеїнурії, особливе харчування стає вже повноцінним терапевтичним методом. Дієта перетворюється в низько білкову - 0,7 г білка на 1 кг. Обсяг споживаної солі потрібно зменшити максимально, до 2-2,5 г в суткі.Ето дозволить запобігти сильні набряки і зменшити тиск.

В окремих випадках пацієнтам при діабетичної нефропатії прописують кетонові аналоги амінокислот, щоб виключити розщеплення організмом білків з власних запасів.

Гемодіаліз і перитонеальний діаліз

Штучне очищення крові методом гемодіалізу ( «штучна нирка») і діалізу зазвичай проводять на пізніх стадіях нефропатії, коли рідні нирки вже не справляються з фільтрацією. Іноді гемодіаліз призначають і на більш ранніх стадіях, коли діабетична нефропатія вже діагностована, і потрібно підтримати органи.

При гемодіалізі в вену пацієнта вводять катетер, з'єднаний з гемодіалізатор - фільтрує апаратом. І вся система очищає кров від токсинів замість нирки протягом 4-5 годин.

Процедура перитонеального діалізу проходить за аналогічною схемою, але очищає катетер вводять не в артерію, а в очеревину. Цей метод використовується, коли гемодіаліз з різних причин неможливий.

Як часто потрібні кровоочищающее процедури, вирішує тільки лікар на основі аналізів та стану пацієнта-діабетика. Якщо нефропатія ще не перейшла в ХНН, можна підключати «штучну нирку» раз на тиждень. Коли функція нирок вже під кінець, гемодіаліз роблять тричі на тиждень. Перитонеальний діаліз можна проводити щодня.

Штучне очищення крові при нефропатії необхідно, коли показник СКФ падає до 15 мл / хв / 1,73 м2 і нижче фіксується аномально високий рівень калію (більше 6,5 ммоль / л). А також якщо існує ризик набряку легенів через скопилася води, а також в наявності всі ознаки білково-енергетичної недостатності.

профілактика

Для пацієнтів-діабетиків профілактика нефропатії повинна включати кілька основних пунктів:

• підтримка в крові безпечного рівня цукру (регулювати фізичні навантаження, уникати стресів і постійно вимірювати рівень глюкози);
• правильне харчування (дієта зі зниженим відсотком білків і вуглеводів, відмова від сигарет і спиртного);
• контроль за співвідношенням ліпідів в крові;
• стеження за рівнем артеріального тиску (якщо підскакує вище 140/90 мм рт.ст., терміново треба вживати заходів).

Всі заходи профілактики необхідно узгоджувати з лікарем. Лікувальну дієту теж треба проводити під строгим контролем ендокринолога і нефролога.

Діабетична нефропатія та діабет

Лікування діабетичної нефропатії неможливо відокремити від лікування причини - самого діабету. Ці два процеси повинні йти паралельно і коригуватися відповідно до результатів аналізів пацієнта-діабетика і стадією хвороби.

Основні завдання та при діабеті, і при ураженні нирок одні і ті ж - цілодобовий контроль рівня глюкози і кров'яного артеріального тиску. Основні немедикаментозні засоби однакові на всіх стадіях діабету. Це контроль за рівнем ваги, лікувальне харчування, скорочення кількості стресів, відмова від шкідливих звичок, регулярне фізичне навантаження.

Ситуація з прийомом медикаментів трохи складніше. На ранніх стадіях діабету і нефропатії основна група препаратів - для корекції тиску. Тут потрібно вибирати ліки, безпечні при хворих нирках, дозволені при інших ускладненнях діабету, мають одночасно Кардіопротектівние інефропротектівние властивості. Це більшість інгібіторів АПФ.

При інсуліннозавісімом діабеті інгібітори АПФ дозволяється замінювати на антагоністів рецепторів ангіотензину II, якщо є побічні ефекти від першої групи препаратів.

Коли аналізи вже показують протеинурию, в лікуванні діабету необхідно враховувати знижену функцію нирок і важку гіпертонію. Особливі обмеження стосуються діабетиків з патологіей2-го типу: для них різко знижується перелік дозволених пероральних цукрознижувальних засобів (ПССС), які потрібно приймати постійно. Найбезпечнішими ліками залишаються «Гліквідон», «Гліклазід», «Репаглінід». Якщо СКФ при нефропатії падає до 30 мл / хв і нижче, необхідний переклад пацієнтів на введення інсуліну.

Існують також спеціальні схеми препаратів для діабетиків в залежності від стадії нефропатії, показників альбуміну, креатиніну і СКФ. Так, якщо підвищується креатініндо 300 мкмоль / л, дозування інгібітору АТФ знижують вдвічі, якщо підскакує вище, і зовсім скасовують - до проведення гемодіалізу. Крім того, в сучасній медицині ведеться невпинний пошук нових препаратів і терапевтичних схем, що дозволяють проводити одночасне лікування діабету і діабетичної нефропатії з мінімальними ускладненнями.
На відео про причини, симптоми і лікування діабетичної нефропатії:

ПОРАДА Щоб зробити об'єкти на екрані більші натисніть Ctrl + Плюс, а щоб менше натисніть Ctrl + Мінус

Цукровий діабет є досить поширеним недугою ендокринної системи. Таке захворювання розвивається при абсолютному або відносному дефіциті інсуліну - гормону підшлункової залози. При такій нестачі у хворих виникає гіперглікемія - постійне зростання кількості глюкози в організмі. Повністю впоратися з такою хворобою нереально, можна лише підтримувати стан хворого в відносному порядку. досить часто призводить до розвитку різних ускладнень, серед яких і діабетична нефропатія, симптоми і лікування якої зараз розглянемо на www.сайт, а також стадії хвороби і, звичайно, що використовуються при такому недугу препарати, трохи більш докладно.

Діабетична нефропатія - це досить серйозна недуга, що представляє собою, по суті, ускладнення цукрового діабету на нирки.

Симптоми діабетичної нефропатії

Захворювання нефропатія може проявлятися по-різному, в залежності від стадії хвороби. Так на початковій стадії такої патології у хворого не спостерігається ніяких виражених симптомів захворювання, проте лабораторні дослідження показують наявність білка в сечі.

Початкові зміни абсолютно не провокують ніяких порушень самопочуття, однак в нирках починаються агресивні зміни: відбувається потовщення судинних стінок, поступове розширення міжклітинної простору і збільшення фільтрації клубочків.

На наступному етапі - при преднефротіческом стані - спостерігається збільшення артеріального тиску, при цьому лабораторні дослідження показують мікроальбумінурію, яка може варіюватися від тридцяти і до трьохсот міліграмів на добу.

На наступному етапі розвитку захворювання - при нефросклерозе (уремії) виникає стійке підвищення артеріального тиску. У хворого виникають постійні набряки, іноді в сечі виявляється кров. Дослідження показують зменшення клубочкової фільтрації, підвищення сечовини і креатиніну. Білок збільшується до трьох грам на день, в крові ж його кількість на порядок зменшується. Виникає анемія. На цьому етапі нирки перестають виводити інсулін, а в сечі відсутня глюкоза.

Варто зазначити, що від початкового етапу розвитку хвороби до виникнення важкої форми недуги може пройти від п'ятнадцяти до двадцяти п'яти років. Зрештою недуга переходить в хронічну стадію. При цьому хворого турбує надмірна слабкість і стомлюваність, у нього знижується апетит. Також у пацієнтів виникає сухість у роті, вони сильно втрачають у вазі.

Хронічна діабетична нефропатія також проявляється частими головними болями, неприємним аміачним запахом з рота. Шкіра хворого стає в'ялою і пересихає, порушується діяльність всіх внутрішніх органів. Патологічні процеси призводять до сильного забруднення крові, а також всього організму токсичними речовинами і продуктами розпаду.

Діабетична нефропатія - стадії

МОЗ РФ була застосовується розподіл діабетичної нефропатії на три стадії. Згідно з цією класифікацією стадії діабетичної нефропатії такі - стадія мікроальбумінурії, стадія протеїнурії зі збереженням азотовидільної діяльності нирок, а також стадія хронічної ниркової недостатності.

За іншою класифікацією хвороба нефропатія ділиться на 5 стадій, Які залежать від швидкості клубочкової фільтрації. Якщо її показання становлять понад дев'яносто мл / хв / 1,73м2, говорять про першій стадії ураження нирок. При зниженні швидкості клубочкової фільтрації до шістдесяти-дев'яноста - можна судити про незначне порушення функції нирок, а при її зменшенні до тридцяти-п'ятдесяти дев'яти - про помірне пошкодженні нирок. Якщо даний показник зменшується до п'ятнадцяти-двадцяти дев'яти, лікарі говорять про вираженому порушенні діяльності нирок, а при зниженні менше п'ятнадцяти - про хронічної ниркової недостатності.

Діабетична нефропатія - лікування, препарати

корекція хвороби

Пацієнтам з діабетичною нефропатією вкрай важливо нормалізувати рівень цукру в крові до шести з половиною-семи відсотків гликированного гемоглобіну. Також важливу роль відіграє оптимізація показників артеріального тиску. Доктора вживають заходів щодо поліпшення ліпідного обміну у пацієнтів. Хворим з діабетичною нефропатією вкрай важливо дотримуватися дієтичного харчування, обмежуючи кількість білка в раціоні. Само собою, їм необхідно відмовитися від споживання алкогольних напоїв.

У добовому раціоні хворого повинно бути присутні не більше одного грама білків. Також необхідно скоротити споживання жирів. Дієта повинна бути низкобелковой, збалансованої і насиченою достатньою кількістю корисних вітамінних речовин.

Чим лікується діабетична нефропатія, препарати які ефективні?

Пацієнтам з діабетичною нефропатією зазвичай виписують інгібітори АПФ (або Фозиноприл), що забезпечують контроль над підвищенням артеріального тиску, що захищають нирки і серце. Препаратами вибору часто стають ліки пролонгованої дії, які потрібно приймати один раз в день. У тому випадку, якщо використання таких ліків призводить до розвитку побічних ефектів, їх замінюють блокаторами рецепторів ангіотензину-ІІ.

Хворим з діабетичною нефропатією зазвичай виписують ліки, що знижують кількість ліпідів, а також холестерину в організмі. Це можуть бути або Симвастатин. Їх зазвичай використовують тривалими курсами.

Для ефективного відновлення кількості еритроцитів, а також гемоглобіну в організмі, пацієнтам виписують препарати заліза, представлені, Ферроплексом, тардиферон і еритропоетин.

Для корекції вираженої набряклості при діабетичної нефропатії зазвичай застосовують діуретики, наприклад, фуросемід, або.

Якщо ж діабетична нефропатія призводить до розвитку ниркової недостатності, не обійтися без гемодіалізу.

додаткова інформація

Пацієнтам з діабетичною нефропатією допоможуть не тільки медикаменти, але й ліки на основі лікарських рослин. Доцільність такого альтернативного лікування потрібно обов'язково обговорити з лікарем.

Так при такому порушенні може допомогти збір, складений з рівних часток трави деревію, пустирника, материнки, польового хвоща і кореневищ аїру. Подрібніть всі компоненти і перемішайте їх між собою. Пару столових ложок отриманого збору заваріть трьомастами мілілітрами окропу. Підігрійте на водяній бані протягом чверті години, після залиште на дві години для охолодження. Проціджене ліки приймайте по третині-чверті склянки тричі на день приблизно за півгодини до трапези.

Справитися з гіпертонією при діабетичної нефропатії допоможе сухоцвіт болотна. Десять грам сухої трави заваріть однією склянкою тільки скипіла води. Залиште засіб на сорок хвилин для настоювання, після процідіть. Приймайте його по столовій ложечці безпосередньо перед трапезою тричі на день.

Пацієнтам з діабетичною нефропатією допоможе і ліки на основі. Пару столових ложок такого сировини заваріть трьомастами мілілітрами окропу. Додайте засіб на вогні мінімальній потужності, доведіть його до кипіння і перелийте в термос. Через півгодини настоювання процідіть ліки і пийте його по п'ятдесят мілілітрів безпосередньо перед трапезою протягом двох тижнів.

Ще пацієнтам з нефропатія може допомогти прийом ліків на основі суничних листочків і ягід. З'єднайте їх в рівних пропорціях, залийте склянкою окропу і проваріть протягом десяти хвилин. Приймайте готові ліки по двадцять грам тричі на день.

При нефропатії фахівці народної медицини радять змішати одну частину волошки, така ж кількість березових бруньок, дві частини мучниці і чотири частини трилистої вахти. Ложечку отриманого збору заваріть склянкою тільки скипіла води і проваріть на вогні мінімальній потужності протягом десяти-дванадцяти хвилин. Процідіть готовий відвар і випийте його за день в три прийоми.

Пацієнтам з нефропатією можна використовувати і інші збори трав. Наприклад, їм можна з'єднати тридцять грамів трави звіробою з двадцятьма п'ятьма грамами мати-й-мачухи, такою ж кількістю квіток деревію і двадцятьма грамами кропиви. Подрібніть всі компоненти і добре перемішайте їх між собою. Сорок грам такого сировини заваріть склянкою окропу. Залиште засіб для настоювання, після процідіть і випийте в два прийоми. Приймайте такі ліки протягом двадцяти п'яти днів.

Діабетична нефропатія - це досить серйозне ускладнення цукрового діабету, яке далеко не завжди дає про себе знати. Для своєчасного виявлення такого недуги пацієнтам з діабетом потрібно систематично здавати аналізи. А терапія діабетичної нефропатії повинна здійснюватися під наглядом лікаря.

Катерина, www.сайт

Впродовж останнього десятиріччя характеризується зростанням чисельності хворих на цукровий діабет у світі в 2 рази. Однією з провідних причин смертей при «солодкої» хвороби стає діабетична нефропатія. Щорічно приблизно у 400 тисяч пацієнтів розвивається пізня стадія хронічної ниркової недостатності, яка потребує проведення гемодіалізу і трансплантації нирок.

Ускладнення є прогресуючим і незворотним процесом (на стадії протеїнурії), який вимагає негайного кваліфікованого втручання і корекції стану діабетика. Лікування нефропатії при цукровому діабеті розглянуто в статті.

Фактори прогресування хвороби

Високі показники цукру, які характерні для пацієнтів, є пусковим механізмом у розвитку ускладнення. Саме гіперглікемія активує інші фактори:

• внутрішньоклубочкову гіпертензію (підвищення тиску всередині клубочків нирок);
• системну артеріальну гіпертензію (підвищення загального артеріального тиску);
• гиперлипидемию (високий рівень жирів у крові).

Саме ці процеси призводять до ураження ниркових структур на клітинному рівні. Додатковими факторами розвитку вважається використання високобілковою дієти (при нефропатії отже підвищену кількість білкових речовин в сечі, що призводить до ще більш сильному прогресуванню патології) і анемія.

Класифікація

Сучасне поділ патології нирок на тлі цукрового діабету має 5 стадій, причому перші дві вважаються доклиническими, а решта - клінічними. Доклінічними проявами стають зміни безпосередньо в нирках, явні симптоми патології відсутні.

Спеціаліст може визначити:

• гиперфильтрацию нирок;
• потовщення базальної мембрани клубочків;
• розширення мезангиального матриксу.

На цих стадіях зміни в загальному аналізі сечі відсутні, артеріальний тиск часто в нормі, відсутні виражені зміни з боку судин очного дна. Своєчасне втручання і призначення лікування здатні відновити здоров'я пацієнта. Ці стадії вважаються оборотними.

Клінічні стадії:

• що починається діабетична нефропатія;
• виражена діабетична нефропатія;
• уремія.

Лікування додіалізному стадії

Терапія полягає в дотриманні дієти, корекції вуглеводного метаболізму, зниження артеріального тиску, відновлення обміну жирів. Важливим моментом є досягнення компенсації цукрового діабету за допомогою інсулінотерапії або застосування цукрознижувальних препаратів.

Немедикаментозні терапія грунтується на наступних моментах:

• збільшення фізичної активності, але в розумних межах;
• відмова від тютюнопаління та вживання спиртних напоїв;
• обмеження впливу стресових ситуацій;
• поліпшення психоемоційного фону.

дієтотерапія

Корекція харчування полягає не тільки у відмові від швидкозасвоюваних вуглеводів, що характерно для цукрового діабету, але і в дотриманні принципів столу №7. Рекомендується збалансована низкоуглеводная дієта, яка може наситити організм хворого необхідними поживними речовинами, вітамінами, мікроелементами.

Кількість поступаемого білка в організм не повинно перевищувати 1 г на кілограм маси тіла на добу, необхідно знизити і рівень ліпідів, щоб поліпшити стан судин, виводячи «поганий» холестерин. Потрібно обмежити такі продукти:

• хліб і макаронні вироби;
• консерви;
• маринади;
• копченості;
• сіль;
• рідина (до 1 л на добу);
• соуси;
• м'ясо, яйця, сало.

Така дієта протипоказана в період виношування дитини, при гострих патологіях інфекційного характеру, в дитячому віці.

Корекція рівня цукру в крові

Оскільки саме висока глікемія вважається пусковим механізмом у розвитку діабетичної нефропатії, необхідно докласти максимум зусиль, щоб показники цукру перебували в дозволених межах.

Показник вище 7% допускається для тих пацієнтів, у яких спостерігається високий ризик розвитку гіпоглікемічних станів, а також для тих хворих, які мають патологію серця і тривалість їх життя очікувано обмежена.

При інсулінотерапії корекцію стану проводять переглядом використовуваних препаратів, схеми їх введення і дозування. Кращою схемою вважається ін'єкція пролонгованої інсуліну 1-2 рази на день і «короткого» препарату перед кожним надходженням їжі в організм.

Цукрознижувальні препарати для лікування діабетичної нефропатії також мають особливості використання. При підборі необхідно враховувати шляхи виведення активних речовин з організму хворого і фармакодинаміку лікарських засобів.

важливі моменти

• Бігуаніди не використовуються при недостатності нирок через ризик виникнення лактатацідотіческой коми.
• Тіазоліндіони не призначають через те, що вони викликають затримку рідини в організмі.
• Глібенкламід може викликати критичне зниження цукру в крові на тлі патології нирок.
• При нормальному відповіді організму дозволені Репаглінід, Гліклазид. При відсутності ефективності показана інсулінотерапія.

Корекція показників артеріального тиску

Оптимальні показники - менше 140/85 мм рт. ст., проте цифр менше 120/70 мм рт. ст. також слід уникати. В першу чергу для лікування використовуються наступні групи препаратів і їх представники:

• інгібітори АПФ - Лізиноприл, Еналаприл;
• блокатори рецепторів ангіотензину - Лозартан, Олмесартану;
• салуретики - фуросемід, Индапамид;
• блокатори кальцієвих каналів - Верапаміл.

Важливо! Перші дві групи можуть заміняти один одного при наявності індивідуальної гіперчутливості до активних компонентів.

Корекція порушень жирового обміну

Для пацієнтів, що мають цукровий діабет, хронічну хворобу нирок і дислипидемию, характерний високий ризик виникнення патологій з боку серця і судин. Саме тому фахівці рекомендують проводити корекцію показників жирів в крові при «солодкої» хвороби.

Допустимі значення:

• для холестерину - менше 4,6 ммоль / л;
• для тригліцеридів - менше 2,6 ммоль / л, а за умови захворювань серця і судин - менше 1,7 ммоль / л.

У лікуванні використовуються дві основні групи лікарських препаратів: статини і фібрати. Лікування статинами починають вже тоді, коли показники холестерину досягають 3,6 ммоль / л (за умови, що з боку серцево-судинної системи захворювання відсутні). Якщо є супутні патології, терапія повинна починатися при будь-яких значеннях холестерину.

статини

Включають кілька поколінь лікарських засобів (ловастатин, Флувастатин, Аторвастатин, Розувастатин). Препарати здатні виводити зайвий холестерин з організму, зменшувати рівень ЛПНЩ.

Статини пригнічують дію специфічного ферменту, який відповідає за вироблення холестерину в печінці. Також медикаменти збільшують в клітинах число рецепторів ліпопротеїнів низької щільності, що призводить до масивного виведенню останніх з організму.

фібрати

Ця група препаратів володіє іншим механізмом дії. Активне речовина здатна змінити процес транспортування холестерину на генному рівні. представники:

• фенофибрат;
• клофібрат;
• Ціпрофібрат.

Корекція проникності фільтра нирок

Клінічні дані говорять про те, що корекція показників цукру в крові і інтенсивна терапія не завжди можуть запобігти розвитку альбумінурії (стан, при якому білкові речовини з'являються в сечі, чого не повинно бути).

Як правило, призначається нефропротектор Сулодексид. Цей лікарський засіб використовується з метою відновлення проникності ниркових клубочків, результатом чого стає зменшення виведення білка з організму. Терапія сулодексид показана раз в 6 місяців.

Відновлення електролітного балансу

Використовується така схема лікування:

• Боротьба з високими показниками калію в крові. Використовують розчин кальцію глюконату, інсулін з глюкозою, розчин бікарбонату натрію. Неефективність лікарських засобів є показанням для проведення гемодіалізу.
• Усунення азотемии (підвищеного вмісту азотистих речовин в крові). Призначаються ентеросорбенти (активоване вугілля, Повидон, Ентеродез).
• Корекція високого рівня фосфатів і низьких цифр кальцію. Вводять розчин кальцію карбонату, заліза сульфату, Епоетін-бета.

Лікування термінальної стадії нефропатії

Сучасна медицина пропонує 3 основні методи лікування в останній стадії хронічної ниркової недостатності, які дозволяють продовжити життя пацієнту. До них відносять проведення гемодіалізу, перитонеального діалізу та пересадку нирки.

діаліз

Метод полягає в проведенні апаратної очищення крові. Для цього лікар готує венозний доступ, через який відбувається забір крові. Далі вона потрапляє в апарат «штучна нирка», де відбувається очищення, збагачення корисними речовинами, а також зворотний повернення в організм.

Перевагами способу вважається відсутність необхідності щоденного проведення (як правило, 2-3 рази на тиждень), хворий знаходиться постійно під медичним наглядом. Цей спосіб доступний навіть тим пацієнтам, які не можуть себе обслуговувати самостійно.

недоліки:

• важко забезпечити венозний доступ, оскільки судини дуже тендітні;
• складно управляти показниками артеріального тиску;
• ураження серця і судин швидше прогресує;
• важко контролювати показники цукру в крові;
• пацієнт постійно прикріплений до лікувального закладу.

перитонеальний діаліз

Цей тип процедури може виконуватися самим пацієнтом. У малий таз через передню черевну стінку вводять катетер, який залишають на тривалий період часу. Через цей катетер проводять вливання і слив певного розчину, який схожий за своїм складом з плазмою крові.

Недоліками вважається необхідність щоденного проведення маніпуляцій, неможливість виконання при різкому зниженні гостроти зору, а також ризик розвитку ускладнення у вигляді запалення очеревини.

пересадка нирки

Трансплантація вважається дорогим способом лікування, але найбільш ефективним. В період роботи трансплантата можливо повне позбавлення від ниркової недостатності, знижується ризик розвитку інших ускладнень цукрового діабету (наприклад, ретинопатії).

Пацієнти досить швидко відновлюються після операційного втручання. Виживання в перший рік становить вище 93%.

Недоліками трансплантації вважаються:

• ризик того, що організм відкине пересаджений орган;
• на тлі застосування стероїдних медикаментів важко регулювати обмінні процеси в організмі;
• значний ризик розвитку ускладнень інфекційного характеру.

Через певний період часу діабетична нефропатія може торкнутися і трансплантат.

прогноз

Проведення інсулінотерапії або використання цукрознижувальних препаратів дозволяє знизити ризик виникнення нефропатії діабетичного характеру на 55%. Це ж дозволяє досягти компенсації цукрового діабету, що загальмовує розвиток інших ускладнень хвороби. Кількість летальних випадків значно зменшує рання терапія інгібіторами АПФ.

Можливості сучасної медицини дозволяють поліпшити якість життя хворих, що мають проблеми з нирками. При проведенні апаратної очищення крові виживаність досягає 55% за 5 років, а після пересадки печінки - близько 80% за цей же період.

Види інсуліну: препарати короткого, ультракороткого, середнього та тривалої дії

• види інсуліну
• короткої дії
• середньої тривалості
• тривалої дії
• ультракороткої дії
• Який інсулін краще вибрати?
• Правила прийому інсуліну
• Побічні ефекти і протипоказання

Інсуліни - це спеціальні гормональні найменування, що дозволяють регулювати співвідношення глюкози в крові. Вони можуть відрізнятися між собою за типом вихідної сировини, методам отримання та тривалості впливу. Інсулін короткої дії, наприклад, дозволяє швидко купірувати харчові піки. З огляду на варіативність впливу на організм діабетика і безсумнівну користь складів, необхідно більш детально розібратися у всіх видах інсуліну.

види інсуліну

Гормональний компонент можна розбивати на групи у відповідності з різними критеріями: за походженням і видовою ознакою, ступеня очищення, швидкості і тривалості впливу. Розповідаючи безпосередньо про види інсуліну і їх дію, звертають увагу на те, що:

• за походженням і видовою ознакою компоненти можуть бути свинячими, китовими, людськими аналогами, а також синтезованими з підшлункової залози великої рогатої худоби;
• за ступенем очищення ідентифікують традиційний засіб, монопіковие склад і монокомпонентні найменування;
• за тривалістю дії склад може бути ультракоротким, коротким, середньої тривалості, довгим і комбінованим (поєднаним).

Конкретні назви тих чи інших видів інсуліну, які діабетик може використовувати, рекомендується уточнити у фахівця.

короткої дії

Представники даної категорії починають діяти через 20-30 хвилин і продовжують впливати на організм людини протягом шести годин. Короткі інсуліни рекомендується вводити за 15 хвилин до вживання їжі. Через дві години необхідно здійснити незначний перекус. Іноді фахівці наполягають на тому, щоб інсуліни короткої дії комбінувалися з тривалим впливом. Перед цим потрібно визначити стан пацієнта, область впровадження гормону, а також дозування, рівень цукру.

Найбільш затребуваними представниками речовини короткого дії слід вважати Актрапид НМ, Хумулін Регуляр, Хумодар Р, а також Монодар і Біосулін Р.

середньої тривалості

До цієї категорії включені такі гормональні компоненти, тривалість впливу яких знаходиться в межах від восьми до 12 годин. У добу достатньо буде вводити склад не більше двох-трьох разів. Починає свій вплив інсулін середньої тривалості через дві години з моменту впровадження. Перш ніж використовувати будь-яке найменування, звертають увагу на те, що:

• можуть зустрічатися генно-інженерні засоби (Біосулін Н, Протафан НМ, Інсуран НПХ);
• використовуються напівсинтетичні найменування, наприклад, Хумодар Б і Біогулін Н;
• застосовуються свинячі інсуліни, зокрема, Протафан МС, Монодар Б;
• своє застосування знайшла і цинкова суспензія, а саме Монотард МС.

Припустимо комбінування гормональних компонентів середньої тривалості дії з складами короткого типу.

тривалої дії

Інсулін тривалої дії починає впливати на організм діабетика через чотири-вісім годин. Такий вплив може тривати до півтора-двох діб. Інсулін продовженого дії буде найбільш активним в період між вісьмома і 16-ю годинами з моменту здійснення ін'єкції. Перелік гормональних компонентів представленої категорії більш ніж великий.

Так, пролонгований інсулін представлений такими найменуваннями, як Лантус, Левемір Пенфилл і багато інших. Ефект довгого гормонального компонента, нюанси його впливу на організм необхідно попередньо обговорювати з фахівцем. Це ж стосується допустимості застосування складу в інсулінових помпах.

ультракороткої дії

Всі представники даного гормонального складу розроблені тільки з однією метою - негайно зменшити показники цукру в крові. Ультракороткий інсулін приймають безпосередньо перед вживанням їжі, а результат починає проявлятися вже протягом перших 10 хвилин. Найбільш активним вплив виявляється через 60-90 хвилин.

Симптоми і лікування нефропатії при цукровому діабеті

Підвищена кількість глюкози в крові, що є в протягом довгого періоду негативно позначається на стані судин і в результаті вражає органи. Тому при цукровому діабеті виникають важкі ускладнення, які призводять до руйнування нирок, серця, очних яблук, нервів. Нирки найчастіше страждають при цьому захворюванні, так як їм доводиться виводити безліч токсинів з організму. Найпоширенішим ускладненням цукрового діабету вважається діабетична нефропатія, що це таке і як вона виникає, піде далі.

Що собою являє діабетична нефропатія

Під діабетичною нефропатією на увазі ураження судин, канальців і клубочків в нирках. Найчастіше вона виникає як ускладнення при цукровому діабеті інсулінозалежного типу, рідше - другого типу. Виявляється недуга зниженням функції фільтрації у нирок, підвищенням тиску в судинах органа, що призводить до виникнення ниркової недостатності. Перші ознаки, які вказують на нефропатію - це поява в сечі альбуміну (білка) і зміна швидкості фільтрації в клубочках.

Діабетична нефропатія, код за МКХ-10: N08.3, є однією з причин смертності при цукровому діабеті. З тієї причини, що вона себе проявляє вже в запущеному стані, коли поразка є незворотнім. Головна небезпека полягає в тому, що нефропатія викликає серйозне пошкодження нирок - хронічну ниркову недостатність, що вимагає штучну фільтрацію організму (діалізу) або пересадку органа. При відсутності своєчасної терапії слід летальний результат.

Причини виникнення

Основною причиною розвитку у людини гломерулосклероза на тлі діабету є гіперглікемія. Надмірна кількість глюкози в крові викликає токсичний вплив на клітини, які нею харчуються. При цьому порушується робота нирок, так як структура ниркових судин руйнується, з'являється гіпертензія, утруднення кровотоку, що перешкоджає здійсненню повноцінної фільтрації.

Сприяє також розвитку нефропатії, як і діабету, генетична схильність. Так, наявність цього захворювання в колі сім'ї автоматично заносить його учасників до групи ризику по виникненню нефропатії при цукрової хвороби.

Причини виникнення можуть бути і недіабетичними спочатку, коли «цукрова хвороба» ще не виявлена. Часта проблема з обміном речовин і зайвою вагою на цьому тлі може викликати стан зване предиабет. Якщо не привести в норму метаболічні процеси в організмі, ситуація ускладнюється розвитком цукрового діабету та порушенням функції нирок.

У сукупності причинами, які мають у своєму розпорядженні до виникнення діабетичної нефропатії, є наступні:

• порушення метаболізму;
• зайва вага;
• підвищені норми показника рівня глюкози в крові;
• предиабет;
• цукровий діабет (першого і другого типу);
• підвищений тиск в судинах нирок;
• закупорювання судин холестерином;
• шкідливі звички.

Симптоматика і класифікація недуги

Симптоми діабетичної нефропатії на перших фазах розвитку відсутні. В цьому і полягає підступність хвороби. Тому особам, які мають «солодку хворобу», рекомендується періодично проводити аналізи на альбумін. Недуга може проходити етапи розвитку протягом декількох років, і тільки починається ниркова недостатність показує виражені симптоми нефропатії (збільшення тиску в крові, затримка сечі, набряклість і регрес загального стану людини).

Розвиток нефропатії на тлі діабету проходить п'ятьма етапами. Прийнято користуватися загальноприйнятим поділом по Могенсену. Така типологія дозволяє визначити стадію, прояв клінічних симптомів і період розвитку хвороби.

Класифікація діабетичної нефропатії за стадіями є наступною:

1. стадія посиленого функціонування нирок (гіперфункція) - проявляється на початку захворювання цукрових хворобою, при цьому відзначається деяке вплив на кровоносні судини, які при цьому трохи зростають в розмірах, а також трохи піднімається швидкість клубочкової фільтрації (СКФ), білок не виявляється в сечі;
2. стадія початкових змін структури нирок - розвивається після 2 - 3 років перебігу цукрового мочеізнуренія, стінки судин і базальнамембрана товщають, СКФ також збільшена, альбумін не виявляється;
3. стадія МАУ - мікроальбумінурія - настає через 5 - 10 років існування діабету, альбумін в невеликих кількостях виявляється в сечі (до 300 мг на добу), що свідчить про вже запущеному процесі руйнування ниркових судин, швидкість клубочкової фільтрації зростає, викликаючи при цьому періодичне підняття артеріального тиску (АТ). Це крайня доклінічна стадія, процеси якої ще оборотні, але через брак виражених симптомів ознака нефропатії можна упустити, визначити на цій стадії її можливо тільки за допомогою аналізів;
4. стадія виражених симптомів діабетичного гломерулосклероз - протеїнурія (макроальбумінурія). Виявляється на 10 - 15 році цукрового діабету, білка в сечі визначається більше 300 мг на добу, склеротическое ураження канальців охоплює більше 50%. Через велику зниження рівня альбуміну організм намагається його замінити, розщеплюючи при цьому власні запаси білків, що викликає виснаження, слабкість, сильне зниження ваги, погіршення самопочуття. У діабетика з'являється набряклість кінцівок, обличчя, пізніше скупчення рідини з'являється в порожнинах всього тіла, також відзначається сильне підвищення артеріального тиску, що супроводжується головними болями, серцевими і задишкою;
5. стадія вираженої недостатності нирок (уремія) - розвивається після 15 - 20 років протікає діабету, функції нирок сильно знижуються, падає СКФ, так як судини органу повністю піддаються склерозу, симптоми попередньої стадії посилюються. Виникає потреба в замісній терапії, інакше нирки припиняють фільтрацію, що передбачає летальний результат.

Запобігти виникненню патологічних порушень в нирках можливо тільки, якщо діагностувати і почати лікування в період розвитку перших трьох стадій. Поява протеїнурії говорить про руйнування судин, що вже не піддається лікуванню. Після цього можна буде тільки підтримувати роботу органу, щоб не допустити погіршення.

діагностування захворювання

Для успішного усунення симптомів діабетичної нефропатії своєчасна діагностика є вкрай необхідною. При подібному захворюванні її проводять методом аналізів крові, сечі (добової і ранкової), а також доплерографії судин нирок. Вирішальну роль у визначенні нефропатії грає СКФ і поява альбуміну. Існують також експрес-тести для самостійного визначення білка в сечі. Але в силу їх частою недостовірності, не варто покладатися тільки на цей аналіз.

Раннє діагностування діабетичної нефропатії проводиться шляхом відстеження альбуміну в сечі. Допустимою нормою вважаються виявлення його в дуже малих кількостях, а саме менше 30 мг на добу. При мікроальбумінурії його добова доза збільшується до 300 мг. Коли показники більше 300 мг, визначається стан, зване макроальбумінурія. До нього додаються і клінічні прояви хвороби: підвищення артеріального тиску, набряки, анемія, підвищення кислотності, зниження рівня кальцію в крові, кров у сечі, дисліпідемія.

При визначенні нефропатії також важлива оцінка функціонального ниркового резерву. Вона допомагає визначити коливання в швидкості клубочкової фільтрації, шляхом штучного провокування білками або амінокислотами. Після проведення провокації СКФ може підвищитися на 10 - 20%, це не вважається відхиленням. Нормою вважається показник більше або дорівнює 90 мл / хв / 1,73м². При діабетичної нефропатії СКФ менше 60, а на останній стадії вона опускається на рівень менше 15 мл / хв / 1,73м².

Лікування нефропатії при цукровому діабеті успішно тільки на перших трьох стадіях розвитку захворювання. Воно буде перешкоджати поширенню поразки ниркових судин, ніж попередить або відстрочить появу хвороби. В такому випадку клінічні рекомендації полягають в наступному:

• при доклінічних проявах, які полягають тільки в незначному збільшенні судин, лікуванням є усунення гіпоглікемії і підтримання в нормі обмінних процесів, для цього призначаються цукрознижувальні препарати, які використовуються і при лікуванні діабету;
• при виявленні МАУ крім нормалізації концентрації глюкози призначаються препарати для лікування підвищеного кровоносної тиску, це часто інгібітори АПФ (еналаприл, каптоприл, раміприл), а також АРА (лозартан, ірбесартан), які приводять у норму тиск в клубочках;
• при вираженій симптоматиці діабетичної нефропатії - протеїнурії - лікування полягає в гальмуванні процесу настання ниркової недостатності. Оскільки здійснюється великий викид білка, його вживання обмежують і призначають аналоги амінокислот. Препарати для нормалізації цукру і гіпертонії також залишаються, до них додають антагоністи кальцію або БАБ (бета-адреноблокатори): амлодипін, бісопролол, для зняття набряків виписують сечогінні (фуросемід, індапамід) і радять стежити за помірним питвом рідини;
• на термінальній фазі недостатності нирок, коли СКФ знижена і нирки вже не виконують фільтраційну функцію, необхідна пересадка органу, часто разом з підшлунковою залозою, або замісна терапія у вигляді гемодіалізу і перітоніального діалізу, яка буде очищати кров від токсинів замість нирок, ніж посприяє прийнятного функціонуванню організму.

Процедуру діалізу слід проводити як підтримуючу терапію до трансплантації нирки. Тільки прижився нормально функціонуючий трансплантат виліковує ниркову недостатність.

дієта

Дієта при діабетичної нефропатії нирок показана вже при перших проявах мікроальбумінурії. Білок слід вживати в допустимих нормах, так як його розщеплення призводить до утворення шлаків, яких важко буде вивести ниркам з пошкодженими судинами. Однак він же є і будівельним матеріалом в організмі, тому зовсім виключати його з раціону не можна.

На початкових стадіях білок в їжу необхідно вживати відповідно до вирахування: 1 г на 1 кг ваги діабетика. На стадіях клінічних проявів нефропатії ці норми знижують до 0,8 г на 1 кг ваги. Використання хлористого натрію (повареної солі) в їжі також зменшують до 3 - 5 грам на добу при мікроальбумінурії і до 2 грам при протеїнурії. Так як сіль сприяє затриманню рідини в організмі. Тому при нефропатії з виявляється набряком необхідно обмежувати пиття - не більше 1 літра на добу.

• овочі (картопля, капуста, кабачки, морква, буряк);
• фрукти, ягоди (з допустимим глікемічним індексом);
• нежирне м'ясо;
• риба;
• молочна продукція слабкою жирності;
• супи;
• крупи.

профілактика

Грамотне лікування гіпоглікемії від цукрового діабету вже служить профілактикою діабетичної нефропатії. Однак тривалий вплив збільшеної кількості глюкози в крові на судини все ж з часом позначається на роботі органів і в підсумку призводить до появи мікроальбумінурії. Головне в цьому випадку вчасно виявити з'явилися зміни і вжити заходів.

Профілактика нефропатії для людей з діабетом полягає в наступному:

• постійне спостереження за станом глюкози в крові (сувора діабетична дієта, уникнення стресових ситуацій і надмірних навантажень з фізичної сторони, регулярне вимірювання цукру, щоб не доводити його показник до високих позначок);
• систематична здача аналізу сечі на виявлення білка, а також на СКФ;
• при виявленні альбуміну в дієті йде зниження білкової їжі, а також вуглеводів, відмова від шкідливих звичок;
• переклад інсулінонезалежний діабетиків на інсулін, якщо дієти не ефективні;
• підтримання артеріального тиску в нормі, для цього при гіпертонії призначається гіпотензивна терапія;
• нормалізація ліпідів в крові за допомогою препаратів.

Основна мета запобігання проявам діабетичної нефропатії - не допустити розвитку ниркової недостатності, яка призводить до смертельного результату. З цієї причини людям, що страждають на діабет, слід постійно перебувати під наглядом лікарів, виконувати всі їх розпорядження, і самостійно контролювати показники цукру.

Однак при прийнятті профілактичних і терапевтичних заходів для запобігання нефропатії не слід забувати про наявність самої причини появи недуги - також серйозного захворювання цукрового діабету. Корекція дієти і призначення препаратів не повинно погіршити ситуацію з діабетом.

Так при лікуванні гіпертонії, виникає вже на ранніх стадіях нефропатії, препарати повинні бути підібрані таким чином, щоб не спровокувати інші обтяжливі стану цукрового діабету. На стадії протеїнурії для діабетиків другого типу дозволені не всі препарати по зниженню цукру, допускаються тільки гликлазид, гликвидон, репаглинид. А при зниженому рівні СКФ їм призначають інсулін. Тому варто пам'ятати, що лікування проявів діабетичного гломерулосклероз йде паралельно з лікуванням діабету.

Значення лікувального харчування для хворих на цукровий діабет і діабетичною нефропатією не викликає сумніву. Однак за допомогою однієї дієтотерапії призупинити прогресування вже виник ураження нирок на стадії протеїнурії і, особливо, на стадії ХНН практично неможливо. Потрібно застосування лікарських препаратів, що діють на перебіг діабетичної нефропатії в декількох напрямках.

Перш за все, повинні бути використані лікарські засоби, що сприяють нормалізації рівня глюкози в крові і величин артеріального тиску. Це пояснюється тим, що погано контрольована гликемия (постійна або епізодична, але часта гіперглікемія) і артеріальна гіпертензія є головними факторами розвитку ураження нирок.

Інтенсивна інсулінотерапія, що забезпечує близьке до норми вміст глюкози в крові протягом доби, в 2 рази знижує ризик розвитку діабетичної нефропатії, загальмовує її швидкісне ( «злоякісне») протягом і може значно відстрочити наступ ХНН. Відомо, що при поганій компенсації вуглеводного обміну у хворих на цукровий діабет з пересадженою ниркою знову розвивалася діабетична нефропатія приблизно через 5 років.

Таким чином, мова йде про максимально можливої \u200b\u200bкомпенсації цукрового діабету, контроль за якою найкраще здійснювати шляхом визначення в крові гликированного гемоглобіну НbА1с. В якості критерію компенсації вуглеводного обміну прийнятий рівень НbА1с, менше 7,0 - 7,5%, хоча досягти таких результатів не завжди легко, особливо при цукровому діабеті 1-го типу.

Які ж гіпоглікемічнізасоби можна застосовувати у хворих на цукровий діабет 2-го типу при розвитку діабетичної нефропатії? Чітко окреслилася тенденція до переведення цих хворих на інсулінотерапію для досягнення цільового рівня контролю глікемії, тобто рівня глюкози в крові. Необхідність такого підходу особливо очевидна для хворих з порушенням функції нирок. Слід враховувати, що більшість препаратів з групи сульфонілсечовини, накопичуючись в організмі в умовах зниженої фільтраційної здатності нирок, можуть стати причиною епізодів гіпоглікемії, вельми небезпечною для осіб старшої вікової групи. За даними ендокринологічного наукового центру Російської Академії медичних наук (2006) виняток становлять гликвидон, гліклазид і глімепірид. До них приєднуються репаглинид (новонорм) і натеглінід (старлікс) з групи глікінідов. Ці препарати найбільш безпечні щодо накопичення в організмі і токсичності для нирок.

Якщо у хворих на діабет 2-го типу вдається досягти задовільної компенсації вуглеводного обміну при лікуванні зазначеними вище препаратами, то можна продовжити їх прийом. У разі незадовільної компенсації рекомендується комбіноване лікування з препаратами інсуліну пролонгованої (тривалого) дії або повний переклад на інсулінотерапію.

Метформін не можна застосовувати у осіб з рівнем креатив-нина в крові більше 115 мкмоль / л, так як дуже високий ризик розвитку лактоацидозу. Метформін також повинен бути скасований перед хірургічними втручаннями та перед проведенням досліджень рентгено-контрастними засобами. Прийом акарбози (Глюкобай) має обмежений ефект.

Глітазони, які не накопичуються в організмі, теоретично можна застосовувати у хворих на цукровий діабет з ураженням нирок, однак поки відсутні дані по тривалій оцінці їх ефективності та безпеки у цих хворих.

На стадії мікроальбумінурії і протеїнурії компенсація вуглеводного обміну при цукровому діабеті 2-го типу може проводитися за рахунок глюкозосніжающіх таблеток і / або інсулінотерапії. Однак при вираженому порушенні функції нирок, на стадії виникла ХНН, методи лікування ліками істотно змінюються. Хворим на цукровий діабет 2-го типу при хронічній нирковій недостатності протипоказані майже всі глюкозосніжающіх таблетки. Тимчасове виключення з цього правила відноситься до Гліквідон (Глюренорму), характеристика якого дана в розділі 3. Але і цей препарат можна застосовувати тільки при рівні креатини-на в крові не більше 200 мкмоль / л і швидкості фільтрації сечі через нирки вище 30 мл / хв . Далі хворий на діабет 2-го типу обов'язково перекладається на інсулінотерапію. Існує думка, що переклад на інсулінотерапію повинен здійснюватися ще на стадії протеїнурії, а не ХНН.

У хворих на цукровий діабет 1-го типу на початкових стадіях нефропатії може знижуватися чутливість м'язової тканини до інсуліну, розвивається інсулінорезистентність клітин. Потреба в інсуліні в зв'язку з цим збільшується. Однак у міру погіршення функції нирок у них порушується обмін інсуліну, і потреба в інсуліні неухильно падає. При прогресуванні ХНН швидкість зменшення потреби в інсуліні може вимірюватися кількома одиницями в день. Таким чином, ХНН є фактором ризику гіпоглікемії, якщо дози інсуліну, що вводиться відповідним чином не знижуються або споживання вуглеводів не збільшується. Все це створює нову ситуацію для хворих на діабет 1-го і 2-го типів, які отримують інсулінотерапію, так як вимагає додаткового контролю рівня глюкози в крові.

Згідно останніх досліджень, основними факторами ризику розвитку мікроальбумінурії і її прогресування до стадії протеїнурії у хворих на цукровий діабет 1-го і 2-го типів є:
- незадовільна компенсація вуглеводного обміну;
- артеріальна гіпертензія;
- гіперліпідемія - порушення ліпідного обміну. При прогресуванні діабетичної нефропатії до стадії хронічної ниркової недостатності зв'язок з якістю контролю рівня глікемії згладжується або навіть втрачається, і на перший план в якості факторів ризику виступають:
- артеріальна гіпертензія;
- гіперліпідемія;
- анемія.

Артеріальна гіпертензія може бути як причиною ураження нирок з розвитком гіпертонічної нефропатії, так і наслідком ураження нирок при діабетичної нефропатії. Можливі й поєднання зазначених нефропатії, якщо у хворого на цукровий діабет була первинна артеріальна гіпертензія. Якщо останній хворий не страждав, то виявлення артеріальної гіпертензія зії при діабетичної нефропатії має свої особливості. Нерідко при наявності мікроальбумінурії як 1-й стадії діабетичної нефропатії артеріальну гіпертензії вдається виявити тільки при неодноразовому вимірі артеріального тиску протягом доби. З іншого боку, при цукровому діабеті 1-го типу підвищення артеріального тиску в нічні години при нормальних величинах в денний час вважається раннім і достовірним ознакою діабетичної нефропатії. Відзначимо також, що на відміну від хворих на цукровий діабет 1-го типу, у хворих на цукровий діабет 2-го типу артеріальний тиск дуже часто буває підвищено ще до розвитку діабетичної нефропатії. У 40 - 50% хворих на діабет 2-го типу артеріальна гіпертензія має місце навіть при нормоальбумінурія, тоді як в подібній ситуації у хворих на діабет 1-го типу частота виявлення артеріальної гіпертензії порівнянна з такою у людей, які не страждають на цукровий діабет.

Це важливо!
Зниження артеріального тиску істотно сповільнює прогресування ураження нирок при цукровому діабеті. Тому артеріальний тиск при початкових явищах діабетичної нефропатії не повинно перевищувати 130/85 мм рт. ст., а при наявності протеїнурії понад 1 г / сут. -125/75 мм рт. ст. Активну гіпотензивну терапію треба починати якомога раніше і навіть при мінімальному підвищенні артеріального тиску.

При діабетичної нефропатії вибір лікарських препаратів відрізняється від такого при цукровому діабеті та артеріальної гіпертензії без ураження нирок.
При діабетичної нефропатії гіпотензивними ліками першого вибору є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) - лозінопріл, периндоприл, моексиприл і інші.

Інгібітори АПФ призначають в звичайних і навіть підвищених дозах на стадії мікроальбумінурії і протеїнурії. Але при хронічній нирковій недостатності дози інгібіторів АПФ повинні бути меншими за звичайні доз, як і при будь-якій стадії діабетичної нефропатії у літніх людей, які страждають поширеним атеросклерозом. Крім того, при хронічній нирковій недостатності бажані препарати, тривалість дії яких в організмі не перевищує 10- 12 год, (т. Е. Їх приймають 2 - 3 рази на день), на відміну від рекомендованих при артеріальній гіпертензії без нефропатії довготривалих інгібіторів АПФ. При прийомі інгібіторів АПФ обов'язкове дієта зі значним обмеженням кухонної солі - не більше 5 г в день. Щоб уникнути можливого і небезпечного збільшення рівня калію в крові не можна перевантажувати харчовий раціон дуже багатими калієм продуктами, включаючи замінники кухонної солі, і тим більше приймати препарати калію.

Поряд з інгібіторами АПФ використовують гіпотензивні препарати з групи блокаторів рецепторів ангіотензину - ірбесартан, лозартан, епросартап і інші, перелік і характеристика яких дано в главі 17. При хронічній нирковій недостатності і інгібітори АПФ, і блокатори ангіотензину знижують як системне (загальне) артеріальний тиск, так і підвищений тиск в самих нирках (внутріклубочко-ше). При поєднанні прийому препаратів цих двох груп гіпотензивний ефект зазвичай посилюється при скороченні дози кожного препарату. Американська діабетична асоціація рекомендує блокатори ангіотензину в якості препаратів першого вибору при лікуванні хворих на цукровий діабет 2-го типу з артеріальною гіпертензією і серцевою недостатністю.

Припустимо, хоча і менш ефективно, поєднання інгібіторів АПФ з препаратами з групи блокаторів кальцієвих каналів. Не рекомендують при діабетичної нефропатії, особливо на стадіях протеїнурії і ХНН. Зокрема, це положення поширюється на сечогінні препарати - діуретики (крім фуросеміду).

Значення інгібіторів АПФ виходить за рамки лікування тільки артеріальної гіпертензії. Принципово важливим є те, що препарати цієї групи ліків роблять позитивний вплив на нирковий кровообіг і функції самих нирок при діабетичної нефропатії. Це вплив отримало назву «нефропротективное» - захищає нирки. Тому інгібітори АПФ призначають і при нормальному рівні артеріального тиску, так як їх специфічний вплив на нирки є незалежним від їх гіпотензивний ефект. Швидкість прогрессірова-ня діабетичної нефропатії різко знижується при використанні інгібіторів АПФ. Помітне поліпшення прогнозу для життя хворих на цукровий діабет з ураженням нирок пов'язують з постійним застосуванням, починаючи з 1990 року, інгібіторів АПФ.

Згідно сучасним вітчизняним і зарубіжним рекомендацій інгібітори АПФ повинні призначатися в обов'язковому порядку при будь-якій стадії діабетичної нефропатії - при виявленні мікроальбумінурії, протеїнурії або хронічною нирковою недостатністю.

За даними ендокринологічного наукового центру Російської академії медичних наук призначення інгібіторів АПФ хворим на цукровий діабет:
- на стадії мікроальбумінурії навіть при нормальному артеріальному тиску дозволяє попередити появу протеїнурії в 55% випадків;
- на стадії протеїнурії попереджує розвиток ХНН у 50% випадків;
- на стадії ХНН дозволяє продовжити на 5 - 6 років період до застосування гемодіалізу апаратом «штучна нирка».

В останні роки встановлено, що блокатори рецепторів ангіотенізіна, згадані вище як гіпотензивні ліки, мають подібні з інгібіторами АПФ властивостями щодо функції нирок. Зокрема, ці ліки зменшують ступінь мікроальбумінурії і протеїнурії при діабетичної нефропатії. Виявлено також, що спільне застосування зазначених груп, незалежно від їх впливу на артеріальний тиск, надає на функції уражених нирок більший позитивний ефект, ніж окремий прийом або інгібітору АПФ або блокатора рецепторів ангіотензину.

До факторів, що сприяють прогресуванню діабетичної нефропатії, відносять порушення ліпідного обміну. Серед лікарських засобів, які нормалізують ліпідний обмін і в якійсь мірі покращують функції нирок, виділяють препарати з групи статинів. Статини найбільш ефективні у хворих на діабет 2-го типу при підвищенні рівня в крові загального холестерину і холестерину ліпопротеі-нів низької щільності в поєднанні з 1-й стадією діабетичної нефропатією - микроальбуминурией, хоча можуть бути використані і на наступних стадіях нефропатії. Підвищений вміст в крові тригліцеридів статини знижують досить помірковано, але ефективні по впливу на тригліцериди препарати з групи фібратів при діабетичної нефропатії протипоказані.

Особливо виділимо питання про лікування ниркової анемії, яка розвивається ще на стадії протеїнурії у 50% хворих з діабетичною нефропатією. Відповідно до рекомендацій ВООЗ показником наявності анемії є зниження рівня гемоглобіну менше 120 г / л у жінок і менше 130 г / л у чоловіків. Подібні критерії використані в Європейських рекомендаціях з лікування анемії у хворих ХНН: менше 115 г / л у жінок і менше 125 г / л у чоловіків у віці до 70 років, а також менше 120 г / л у чоловіків у віці старше 70 років. З урахуванням цих критеріїв встановлено, що при діабетичної нефропатії з хронічною нирковою недостатністю анемія розвивається раніше і виявляється майже в 2 рази частіше, ніж у хворих з порівнянними захворюваннями нирок, які не страждають на цукровий діабет.

В основі ниркової анемії лежить зниження освіти в нирках гормону еритропоетину, необхідного для нормального кровотворення, утворення еритроцитів і гемоглобіну. Ниркова анемія нерідко супроводжується і дефіцитом заліза в організмі через зменшення його споживання в зв'язку з дієтичними обмеженнями і погіршенням всмоктування в кишечнику, що характерно для хронічної ниркової недостатності.
Анемія ускладнює стан хворих діабетичною нефропатією. Вона викликає зниження фізичної і розумової працездатності, витривалість до фізичних навантажень, послаблює сексуальну функцію, посилює порушення апетиту і сну. Особливо важливо, що анемія є достовірним фактором ризику розвитку і прогрес-сірованіе серцево-судинних ускладнень при діабетичної нефропатії, зокрема, серцевої недостатності. Крім того, сама анемія погіршує функцію нирок і прискорює необхідність лікування ХНН гемодіалізом.

Для лікування ниркової анемії використовують препарати еритропоетину: закордонні - рекормон, епрекс, Епомакс і ін., А також російського виробництва - Епокрін та Еритреї, які при достатній ефективності дешевше закордонних. Препарати вводять підшкірно 1 раз в тиждень при контролі артеріального тиску (щодня), гемоглобіну і інших показників стану крові. Для підшкірного введення препарату рекормон створений шприц-ручка «Реко-Пен», зручний при самостійному і практично безболісний введенні цього препарату з індивідуальним і точним дозуванням.

Слід враховувати, що препарати еритропоетину мають побічні ефекти: вони можуть підвищувати артеріальний тиск і згортання крові, збільшувати рівень калію і фосфору в крові. Лікування вважається успішним при досягненні рівня гемоглобіну в крові від 110 до 130 г / л.
При поєднанні ниркової анемії із залізодефіцитною анемією лікування препаратами еритропоетину доповнюють прийомом препаратів заліза, вибір яких здійснює лікар. Однак препарати еритропоетину підвищують потреба кісткового мозку в залозі. Такий витрата заліза, що веде до виснаження його запасів, практично неможливо перекрити прийомом препаратів заліза всередину і, тим більше, за рахунок харчових продуктів. Внутрішньовенний спосіб введення препаратів заліза (Венофер, феррумлек і ін.) Здатний в короткі терміни поповнити його запаси.

В останні роки в аптеках з'явилося багато фізико-хімічних сполук, які об'єднуються під загальною назвою ентеросорбенти. Ці препарати поглинають в шлунково-кишковому тракті шкідливі для організму речовини. При хронічній нирковій недостатності ентеросорбенти здатні зменшувати інтоксикацію організму, пов'язуючи деяку частину накопичених в ньому шлаків. В основі ряду широко застосовуваних ентеросорбентів лежать натуральні або штучні компоненти харчових волокон - целюлоза, пектин, лігнін. Конкретний ентеросорбент повинен рекомендувати хворим з хронічною нирковою недостатністю лікар. Загальне правило при прийомі ентеросорбентів: препарат необхідно приймати за 1,5 - 2 години до прийому їжі і медикаментів.

Слід підкреслити, що при діабетичної нефропатії, як і при викликаних іншими причинами порушення функції нирок, не рекомендується прийом багатьох лікарських засобів. Тому хворий Діабетична нефропатія перед прийомом будь-яких ліків повинен дізнатися у лікаря (або прочитати в поданій до ліків інструкції) про можливі протипоказання до застосування даного препарату при захворюваннях нирок, особливо при нирковій недостатності.
Брала тут.

Діабет негативно впливає на імунну систему, тому пацієнт хворіє частіше. Антибіотики при цукровому діабеті застосовуються в крайніх випадках, коли необхідно протимікробну лікування. Імунний бар'єр знижується, тому організм хворого реагує на всі патогенні віруси. Призначення таких серйозних препаратів робить виключно доктор, при порушених обмінних процесах ефект буває протилежним від очікуваного або не досягнуть зовсім.

Коли використовуються антибіотики?

Організм діабетика вразливий, тому інфекція може вражати будь-яку ділянку організму. При діагностуванні захворювання потрібне негайне втручання. Найчастіше антибіотики призначають в присутності з таких патологій:

• дерматологічних захворювань;
• інфекцій в сечовидільної системи;
• захворювань нижніх дихальних шляхів.

В першу чергу вплив відбувається на органи зі збільшеним навантаженням. Нирки не справляються зі своїми функціями на 100%, тому інфекційні ураження можуть привести до нефропатії. Антибіотики і цукровий діабет поняття які поєднуються з обережністю. Призначення відбувається в крайніх випадках, коли є присутнім ризик розвитку гіпоглікемії. Гостре перебіг хвороби має проходити під наглядом лікаря в стаціонарі.

Патології дихальних шляхів

Антибіотики при діабеті 2 типу призначаються за стандартною схемою. Причиною стає бронхіт або пневмонія. Регулярно проводять рентгенологічний моніторинг, так як протікання хвороби ускладнюється спочатку ослабленим імунітетом. При лікуванні використовують захищені пеніциліни: «Азитроміцин», «Граммидин» в комплексі з симптоматичною терапією. Перед вживанням уважно вивчають інструкцію, звертають увагу на вміст цукру. При високому артеріальному тиску заборонені антибіотики з протинабрякову ефектом. Комбінують прийом з пробіотиками та біодобавками, які зберігають мікрофлору і запобігають побічні реакції особливо у діабетиків 1 типу.

інфекції шкіри

Для усунення симптоматики, діабетикам слід звернути увагу на рівень цукру, так як високий показник перешкоджає загоєнню і блокує дію антибіотиків. Найпоширеніші інфекційні захворювання шкірних покривів:

• фурункульоз і карбункул;
• некротизирующий фасциит.

діабетична стопа

При лікуванні діабетичної стопи потрібно готуватися до тривалого і болісного процесу загоєння. На кінцівках утворюються кровоточать виразкові утворення які діляться на 2 групи важкості. Для діагностики беруться проби з виділень секвестру проводиться рентгенографія стопи. Антибіотики при діабетичної стопи призначаються місцевого і перорального застосування. Якщо є підвищений ризик ампутації кінцівки, для амбулаторного лікування використовуються: «Цефалексин», «Амоксицилін». Медпрепарати можуть комбінуватися при складному перебігу хвороби. Курсове лікування проводиться протягом 2-х тижнів. Терапія проводиться комплексно і складається з декількох етапів:

• компенсація цукрового хвороби;
• зниження навантаження нижніх кінцівок;
• регулярна обробка ран;
• ампутація кінцівки при гнійно-некротичному ураженні, в іншому випадку летальний результат.

Лікування фурункульозу і фасциита

Фурункульоз і карбункул рецидивні захворювання. Запальний процес локалізується на волосистій частині. Виникає при порушенні вуглеводного обміну і недотриманні лікувальної дієти, супроводжується гнійно-некротичними ранами в глибоких шарах шкіри. Антибактеріальне лікування: «Оксациллин», «Амоксицилін», курс лікування 1-2 місяці.

При некротизуючу фасції потрібна негайна госпіталізація, так як великий ризик поширення інфекції по всьому організму. Уражаються м'які тканини плеча, переднього стегна, черевної стінки. Лікування проводиться комплексно, антибактеріальна терапія лише доповнення до оперативного втручання.