Деформуюча змінна грижа стравохідного отвору лікування. Застосовувані хірургічні методики. Симптоматика діафрагмальних гриж.

Розділи сайту

Вибір редакції:

Ковзної називають певний вид грижі, при якому одній зі стінок грижового мішка є порожнистий (рідше паренхіматозний) орган, покритий листком очеревини. У разі грижі стравохідного отвору діафрагми цим органом найчастіше є шлунок, рідше - кишечник і сальник.

Як і будь-які інші, ковзаючі грижі стравохідного отвору діафрагми поділяються на вроджені та набуті. Природжений варіант найбільш типовий для дітей раннього віку, а придбані можуть бути діагностовані у дорослих людей будь-якого віку, в осіб жіночої статі дещо частіше, ніж у осіб чоловічої статі.

Залежно від розташування виступів ми дізнаємося тип хондро-дандолара і хондроманубріала, дефект може бути симетричним і асиметричним з різним кормовим обертанням. Симптоматология мінімальна, самої великою проблемою для підлітків є естетичне враження і виникають в результаті психосоціальні проблеми. Це рідкісне захворювання, що характеризується гіпоплазією аплазії структур грудної клітини передньої стінки, часто супроводжується аномаліями грудей і пальця. Тяжкість симптомів може коливатися від гіпоплазії грудної частини великого грудного м'яза до збереженого скелета до повної аплазії обох м'язів грудей, що супроводжується відсутністю передніх відділів ребра і пов'язаної з враженням від стінки грудної клітки.

Змінна грижа стравохідного отвору діафрагми підступна тим, що може тривалий час не завдавати людині якогось істотного дискомфорту і проблем, при цьому грижові ворота (тобто стравоходу отвір в дихальної м'язи) будуть поступово розширюватися. Відповідно все більша і більша частина вмісту черевної порожнини буде провалюватися в порожнину грудної клітини. Така патологія не має характерних зовнішніх ознак грижі (випинання передньої черевної стінки), може бути діагностована випадково або в процесі обстеження всього шлунково-кишкового тракту.

Відповідна груди можуть бути гипопластической або відсутньої, включаючи сосок. Симптоми включають деформації пальця. У разі менш серйозних дефектів реконструкція не потрібно, збільшення грудей підходить тільки для дівчаток, за умови, що використовується стабільна грудна стінка. Якщо сегмент передньої грудної стінки відсутня, операція реконструкції показана з використанням порожнин ребер з іншого боку або стороннього матеріалу. Через звичайного нестачі або гіпоплазії м'яких тканин тут використовуються методи пластичної хірургії.

Класифікація

Спеціальної класифікації саме ковзної грижі не існує. В основу традиційно покладено анатомічний принцип, тобто ступінь порушення природного анатомічного розташування органів.

Змінна грижа стравохідного отвору в сучасній гастрохірургіі класифікується наступним чином:

Вроджені вади розвитку корми рідкісні, але можуть мати драматичний образ і критичний розвиток. Шевральная ущелина, шийна ектопія серця, торакальна ектопія серця, торакоабдоминальном ектопія серця. У грудної щілину серце знаходиться в своєму власному анатомічному положенні. Цервікальна ектомія послаблює серце з дефектом у верхній половині грудини, часто пов'язаних з головою. У грудної ектопіке серце витісняється з дефекту грудини, що не покритого м'якими тканинами. У торакоабдомінальної ектопії серце вкрите і вивихнуто в черевну порожнину дефектом діафрагми.

тотальна грижа шлунку (весь шлунок з порожнини черевної «мігрує» в порожнину грудної клітки);
субтотальная (тільки незначна частина органу залишається всередині порожнини живота);
кардіофундальной (в русі перебуває майже все тіло шлунка і його верхній відділ);
кардиальная (в отвір випадає тільки верхня частина).

Іноді, в досить запущених випадках, в патологічний процес залучається не тільки шлунок, але і інші органи, розташовані всередині черевної порожнини. Виділяють відповідно:

Реконструкція вічної щілини легко для новонароджених, коли еластичність грудної клітини дозволяє прямий шов грубої дроту або синтетичного поглинається волокна без еякуляції серця. У більш пізньому віці ректифікація складніша, їй може допомогти парастатіческая хондротомія, яка дозволяє наблизити обидві половини грудини. При необхідності можна використовувати аутологічні трансплантати з хряща і ребер. Імплантація сторонніх матеріалів не рекомендується через підвищений ризик інфекційних ускладнень і проблем, викликаних подальшим розвитком скелета.

шлунково-кишковий варіант ковзної грижі;
власне кишковий;
сальникова.

Є й інша класифікація. Вона грунтується на ступеня проникнення суто шлунка всередину порожнини грудної клітки:

Зачіпає тільки черевний відділ стравоходу, власне шлунок підтягнутий вгору, розташовується безпосередньо під головним дихальним м'язом, але всередину грудної порожнини не проникає.

Рішення кардіовой ектопії набагато більш вимогливо через відсутність м'яких тканин, шкіра, щоб покрити серце, часто присутня дефект черевної стінки. Сама операція зазвичай двухтактная, спочатку серце вкрите шкірою або м'язової кісткою, вдруге серце відновлюється і відновлює дефект передньої стінки грудної клітки. Незважаючи на успіх перинатології та неонатальної хірургії, післяопераційний курс часто несприятливий через стиснення серця під час його охоплення і пов'язаних з ним дефектів.

Деякий профілактичне лікування таких станів є ідеальним передпологові діагнозом і остаточним припиненням вагітності. Синдром верхньої грудної апертури являє собою набір симптомів через придушення судин судин і плечового сплетення в цервікаксімальном курсі в анатомічно певних протоках. Раніше у нього було кілька підтипів і синонімів. Однак, оскільки симптоми окремих сутностей перекриваються, а також їх анатомічний і патофізіологічний фон, в даний час використовується загальна концепція синдрому верхньої торакальної апертури.

Змінна грижа стравохідного отвору діафрагми 2 ступеня. Наступна стадія процесу характеризується тим, що всі відділи стравохідної трубки розташовуються усередині грудної порожнини, а частина (невелика) шлунка практично постійно розташовується в межах стравохідного отвору головним дихальним м'язи.

Змінна грижа стравохідного отвору діафрагми 2 ступеня. Фінальна частина захворювання, при якому значна частина шлунка та інших органів розташовується не на належному нормальної анатомією місці, а всередині порожнини грудної клітки.

Цервікоаксіальний тунель, який проходить через кровоносні судини і нервові структури на руці, розділяє ребро на дві частини: проксимальную, яка далі ділиться на кокцідіальное простір і скалярний трикутник, а також дистальную самоподстілку. Стиснення нейросудинних структур привертає до обох ділянках проксимальної частини. Коккоклавікулярное простір обмежений ключем і першим ребром, шиною мурашки. ділить його на передньо-задню частину, де проходить суб-вена, а заднелатеральном частина - з плином артерії і плечовим сплетінням.

симптоми

Такий варіант грижі не має типової клінічної симптоматики, характерної тільки для цього захворювання. Скарги пацієнта багато в чому схожі з такими при різноманітних захворюваннях травного каналу.

Людина може відзначати:

болю в загрудинної області або верхньому відділі живота, які посилюються після їжі і в горизонтальному положенні;
печія, приймаюча постійний характер;
відрижка, зригування і блювота, внаслідок затримки з проникнення в природному напрямку харчових мас.

В результаті тривало існуючої грижі диафрагмального отвори може сформуватися виразкові ураження нижніх відділів стравоходу і подальша заміна епітеліальної тканини на сполучну (рубцювання і стриктури стравоходу).

Мал. 4Двойний трикутник. Існує багато причин стиснення нервової вени, найбільш поширеним з яких є анатомічне, вроджене або травматичне. Симптоматология викликана тиском кровоносних судин або частіше нервами, її можна комбінувати. Типовими проявами є параестезія і біль уражених кінцівок, виражена в області іннервації ліктьових. Стиснення субартеріі викликає холодність кінцівок, гипостезии, легку втому і розсіяну біль. Всі симптоми зазвичай проявляються або посилюються під час абдукції руки і гиперєкстензии шиї.

Діагностика заснована на різноманітних (доступних) інструментальних методах дослідження. застосовуються:

езофагодуоденоскопія;
рентгенографія (контрастна) травного каналу;
томографія (магнітно-резонансна або позитронно-емісійна);
рН-метрія та інше.

Виявлені ендоскопічні ознаки грижі стравохідного отвору діафрагми дозволяють не тільки діагностувати власне грижу, а й оцінити ступінь порушення слизової оболонки стравоходу і шлунка, а також зміни моторики травної трубки.

На додаток до пошуку скелетних аномалій клінічні випробування можуть використовуватися для контролю ослаблення або зникнення імпульсу в мистецтві. радіальна. Скалярний тест - мова, розширення шиї, поворот голови в бік, кістковий тест - військова постава - плечі вперед і назад, гіперабдуктівний тест - гіперабдукція рук до 180 градусів. Нейрофизиологическое або нейрофизиологическое дослідження має першорядне значення. електроміографічний - моніторинг швидкості передачі ліктьового нервового потенціалу.

Терапія може бути консервативною: фізіотерапія, реабілітація. Якщо операція не вдалася, операція вказана. Було розроблено багато складних процедур для шийних ребер, подовжених поперечних виступів або м'язів голови. Поступово основним і загальним анатомічним фоном більшості проблем є перше ребро, і його видалення призводить до успіху приблизно у 90% пацієнтів. Що залишається питання було вирішене на користь трансаксіальной резекції, яка дає кращий огляд і найменші ускладнення. У разі повторного втручання перше ребро відповідно. його залишок, звичайний задній трансмуклярний підхід.

лікування

Як і в багатьох інших ситуаціях, розрізняють консервативну та оперативну тактику лікування ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми.

Консервативна тактика не може усунути власне грижу, але може значно зменшити її клінічні прояви.

Обов'язковою складовою лікування ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми є дієта з виключенням надмірно смаженої і гострої їжі, Екстраактівних речовин, а також ретельним дотриманням режиму харчування.

Постстентотоміческій остеомієліт з заднешарнальним абсцесом. Стіна грудної клітини може бути порушена запаленням або по всій товщині, або запалення обмежена окремими шарами. Курс запалення шкіри, підшкірної тканини і м'яких тканин не відрізняється від подібних захворювань в інших місцях тіла, а скелетна прихильність має свої типові наслідки. Спектр патогенів широко поширений, в основному стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, псевдомонади, раніше туберкульозні інфекції, навіть сьогодні ми знаходимо актиномікоз або бактеріоіди.

Наступною обов'язковою складовою лікування ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми є медикаментозні засоби:

інгібітори протонної помпи (омепразол, рабепразол);
прокинетики (домперидон);
антациди ( «Ренні», «Фосфалюгель», «Маалокс»);
протиблювотні (церукал);
ферментні засоби (панкреатин і його численні торгові варіанти).

Необхідність в операції при ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми виникає в наступних ситуаціях:

Абсцеси можуть розвиватися під товстим шаром м'язів або під плечем, коли клінічна симптоматика є досить загальною, місцеве виявлення непереконливим, допомога в методах візуалізації необхідно. Первинні скелетні інфекції зустрічаються вкрай рідко, при цьому у пацієнтів з на цукровий діабет відзначається остеоартроз з стерноклавікулой. Найчастіше ми стикаємося з запальними ураженнями твердих структур грудної стінки після кардіохірургічної або торакохірургіческой хірургії. Найбільш поширеним з таких ускладнень є інфарктне судорожне зникнення після кардіохірургії, при якому остеомієліт сприяє виснаження мозкового кровообігу через зв'язування молочних залоз і частих супутніх захворювань.

заміна епітеліальної тканини стравоходу на епітелій, типовий для шлунка або кишечника;
високий ризик ймовірності обмеження наявної грижі;
великі розміри диафрагмального отвори і, відповідно, самого грижового вмісту;
наявність серйозних ускладнень (стриктури стравоходу, повторні кровотечі, наростаюча анемія).

Різні варіанти операцій припускають ушивання утворилися грижових воріт і відновлення природного анатомічного розташування органів травного каналу.

Рідкісний остеомієліт після торакотомії зустрічається рідко. Запалення може поширюватися на стінку грудної клітини уздовж стібків, скринь в грудній клітці або уздовж часткою в скрині. Лікування запалення м'яких тканин полягає в належному дренировании, видаленні некротичних тканин і, в разі флегмонозного поразки з загальними симптомами, також при введенні ефективної антибактеріальної терапії. Склероз зазвичай пролонгований і вимагає резекції уражених кісток і хрящів. У разі остеомієліту стерна, втрата тканин значна, і методи відновної хірургії приходять до слова.

Конкретний варіант лікування ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми визначається в індивідуальному порядку для кожного конкретного пацієнта.

Лікуванням хвороб стравоходу і шлунка займається лікар гастроентеролог. хочете знайти кращого лікаря гастроентеролога у вашому місті?
Скористайтеся рейтингом лікарів, який складений на основі відгуків пацієнтів.
Виберіть місто проживання.

Останнім часом багато такі дефекти успішно заживають за допомогою закритої дренажної системи. Мал. 6 Скелетні метастази карциноми нирок. Первинні пухлини грудної стінки рідкісні, і частіше за все ми виявляємо іншу первинну локалізацію в грудному скелеті пухлинного метастазу. Незвичайним не є ні пряма проліферація пухлин легенів і грудей в грудній клітці, а також локальне повторення цих пухлин в грудній клітці. Первинні новоутворення грудної стінки включають широкий спектр доброякісних і злоякісних мезенхімальних неоплазій, епітеліальних пухлин і гемобластоми.

Ковзні грижі покриті листком очеревини тільки з однієї зі сторін. Тобто, на відміну від гриж справжніх, ковзаючі - не мають додаткових оболонок, складових грижової крейда.

В іншому ковзаючі грижі нічим не відрізняються від класичних гриж. Вони можуть бути фіксованими і не фіксованими.

Змінна грижа стравохідного отвору діафрагми характеризується утворенням грижового мішка, що складається з верхнього відділу шлунка.

Огляд найбільш поширених первинних діагнозів. Злоякісна гістіоцитома плазмоцитарна мієломна лімфома Саркома Лівіосаркоми Левіосаркома Юінга рабдоміосаркома хондросаркома остеосаркома нейрофібросаркома гемангіосаркома. Остеохондрома хондрома липома фіброма нейрамома. . Остеохондрома є найбільш поширеною доброякісною пухлиною кістки, що становить близько 50% доброякісних пухлин ребер. Він формується в дитинстві, і його зростання триває до кінця дозрівання кісток.

Він виростає з кори як екзостоз в області ребристих метафізів і покритий хрящової кришкою. Хвороблива пухлина, яка росте навіть у дорослому житті, схильна до злоякісності, повинна бути вилучена. Хондром також досить поширений. Він складається з часткою гиалинового хряща, найчастіше зростаючого в області передньої кісточки хмільного мотлоху. Його диференціація від хондросаркоми з низькою гордістю важко унеможливити і завжди повинна бути розрізана на безпечних межах.

Причинами появи будь-яких гриж, і змінна диафрагмальная грижа стравоходу не є винятком, є всього два фактори:

Ослаблення бар'єру, який утримує внутрішні органи в межах анатомічної локалізації;
Підвищення внутрішнього тиску порожнини, в якій знаходиться орган, частина якого становить вміст грижі.

При ослабленні бар'єрних тканин, утворюються грижові ворота, через які під внутрішнім тиском «витискаються» частини органів за межі нормальної, анатомічної локалізації.

Десмоїд найчастіше розташовується на скрині, в області плеча і під скульптури. Як правило, він охоплює нервові структури і судини верхнього грудного отвори, рук і горла. Він складається з веретеноподібних клітин, виростає з м'язів і фасції і поширюється вздовж них. Після неповного видалення він або вона не виконує цього. Редівізм необхідно вирішити шляхом перерозподілу, інкапсуляції важливих структур променевої терапії.

Злоякісна фіброзна гістіоцитоми є найбільш поширеною злоякісною пухлиною стінки грудної клітки. Він з'являється між рішенням. Він складається з фібробластів веретена в часточкових або матричних формаціях, включаючи моноядерних гетекоціти і остеокласти. Він характеризується радіостійких і хемореальностью, єдиним рішенням є досить широка резекція.

коли змінна грижа утворюється внаслідок скорочення м'язів стравоходу, вона називається тракционной.

Якщо грижа утворюється через ослаблення сполучної тканини сухожильного кільця, механізм утворення грижовоговипинання - пульсаційний.

Така змінна грижа стравоходу утворюється при наступних станах організму:

ожиріння;
вагітність;
Пухлини черевної порожнини.

Тобто, пульсації аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми утворюється при підвищеному внутрибрюшном тиску.

Окремий вид ковзають діафрагмальних гриж з'являється при недостатності сфінктера стравоходу.

Виділена також особлива форма, аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми, так званих суміжних ділянок. Діафрагмальнагрижа плода, наприклад.

Незалежно від механізму утворення, змінна грижа стравохідного отвору діафрагми симптоми має однакові. І проявляються вони в розвитку рефлюкс-езофагіту.

Слово «рефлюкс» російською мовою означає «зворотний струм» або «поворотний закид». Рефлюкс-езофагіт проявляється запаленням стравоходу (езофагіт), обумовленого роздратуванням і пошкодженням клітин слизової оболонки соляною кислотою.

В результаті з'являються виразки і тріщини на слизовій оболонці, які провокують больовий синдром.

Люди, у яких розвивається аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми, відзначають пекучі болі за грудиною, схожі з серцевими.

Одночасно болить в надчеревній ділянці і в обох подреберьях.

Часто болю віддають - іррадіюють - в лівий плечовий пояс і передпліччя. Подібна симптоматика нерідко вводить в оману, і людина вважає, що у нього болить серце. Мало того, приймає препарати від стенокардії. Зрозуміло, вони не приносять полегшення.

Коли є змінна диафрагмальная грижа стравоходу, відбувається посилення больового синдрому при зміні положення тіла на горизонтальне. Стоячи і сидячи відчувається тупий біль, Лежачи, вона загострюється, змушуючи сісти в ліжку.

Одночасно з'являється відрижка, схожа зі відрижкою вмістом шлунка, як у немовлят. Печія мучить постійно.

Якщо змінна грижа стравоходу продовжує прогресувати, людині стає важко ковтати. Виразкові ураження слизової оболонки стравоходу починають кровоточити. В результаті з'являється блювота кавового кольору.

Рідше, при роз'їдання стінки судини крупніше капілярів, відбувається більш масивна кровотеча. Тоді блювота набуває яскраво-червоний колір, а калові маси стають темними.

Якщо ж ушкоджуються лише дрібні судини, розпізнати приховану кровотечу можна тільки побічно, по аналізах крові. Постійне кровотеча, хоча і малими порціями, призводить до стану анемії.

Діагностика та консервативне лікування ковзної грижі стравоходу

Щоб підтвердити діагноз, проводяться такі додаткові методи дослідження:

Рентгенограма стравоходу з контрастним розчином;
Фібродуденоскопія - огляд стінок стравоходу і початкового відділу шлунка за допомогою волокнистої оптики.

За допомогою об'єктивних методів дослідження вдається виявити довжину стравоходу, розширення його гирла над фіброзним кільцем.

Також добре простежується картина слизової оболонки, видно дефекти і виразки.

При підтвердженому діагнозі, змінна грижа стравохідного отвору діафрагми, лікування проводиться консервативно.

застосовуються сучасні препарати, Що нейтралізують соляну кислоту і знижують її вироблення - інгібітори протонної помпи (група омепразолу), антацидні препарати, що знижують агресивна дія соляної кислоти (група альмагеля), прокинетики (ранітидин, домперидон).

При незначному розмірі грижі і збереженні функції сфінктера консервативне лікування виявляється успішним, але вимагає регулярності.

Кожен перерву в прийомі ліків, може спровокувати рефлюкс-езофагіт ще більшої сили, ніж до лікування.

Методи хірургічного лікування ковзної діафрагмальної грижі

Якщо розвивається ускладнена аксіальна грижа, лікування показано тільки оперативне. У випадках кровотечі, операція проводиться в екстреному порядку.

Операція проводиться під загальним наркозом, за допомогою лапароскопічних інструментів.

Під контролем зору хірург створює зі стінок шлунка кільце у вигляді муфти, «одягненою» на трубку стравоходу. Манжета перешкоджає підтягування стравоходу догори і розслабленню сфінктера.

В результаті зникає рефлюкс, а вміст шлунка не потрапить в стравохід.

Після операції на шкірі залишається три дрібних шраму, довжиною до 10 мм.
У першу добу післяопераційного періоду пацієнтам дозволяється і рекомендується вставати. Можна пити. На другу добу належить приймати рідку їжу.

При відсутності ускладнень виписка зі стаціонару проводиться на третій день після операції. Лист непрацездатності закривається через дві-три тижні.

Профілактика рецидиву аксиальной грижі

Харчування при ковзної грижі стравоходу після оперативного лікування передбачає сувору дієту як при виразковій хворобі шлунка протягом першого місяця.

Потім дієта стає м'якше і включає обмеження гострих і солоних страв, а також алкоголю. Не рекомендується газована вода.

Через півроку пацієнт повертається до звичного життя, тобто, знімаються всі обмеження в харчуванні.

Читайте:

Найбезпечніші натуральні лаки список Оливкова олія: чи є сенс купувати дорогі сорти Чому болять стопи, пальці і нігті на ногах Молекули ліпідів утворюються з З чого роблять маргарин: корисна інформація