Пошкодження тазу і тазових органів відносяться до категорії найбільш важких травм. Число переломів кісток таза по відношення до загальної кількості травм коливається від 5 до 15%. Особливістю топографоанатомічному співвідношень області таза є глибоке розташування більшої частини кісткового каркаса під потужними м'язовими масивами, що створює об'єктивні труднощі для діагностики і лікування при пошкодженнях даної локалізації. Досить зазначити, що при розривах з'єднань кісток таза, особливо зв'язкового апарату, розбіжність діагнозу, за клінічними даними, становить 4,3%, а по секційним - 62,8%.

При переломах кісток тазу летальність залишається високою (до 10%). При поєднаних і множинних пошкодженнях таза і опорно-рухового апарату цей показник становить 60-80%, причому від шоку вмирають 50-70% постраждалих, а решта - від інших ускладнень (сепсис, ниркова недостатність і ін.). При закритих пошкодженнях таза в 25-30% виникають масивні кровотечі в навколишні тканини, що перевищують 2,5 л. У 93% випадків потерпілі з переломами кісток тазу під час вступу до клініки знаходяться в стані компенсованого або декомпенсованого шоку. У 25-45% випадків переломи кісток тазу поєднуються з ушкодженнями інших кісток або внутрішніх органів. Пошкодження м'яких тканин, що оточують тазове кільце, зазвичай відносяться до групи легких травм. Однак великі ушкодження можуть супроводжуватися відшаруванням м'яких тканин, глибоко розташованими гематомами, а іноді - і профузними кровотечами. Так, пошкодження сідничної артерії загрожує рясною кровотечею, зупинити яке вдається тільки тампонадой або перев'язкою.

При відкритих і особливо вогнепальних пошкодженнях великий м'язовий масив і виражена підшкірна жирова клітковина  сприяють розвитку інфекції, в тому числі і анаеробної.

В даний час виділяють наступні механізми переломів кісток таза:

- переднезадняя компресія;

- латеральна компресія;

- вертикальне травмуючий зусилля (наприклад, падіння з висоти на ноги або сідниці);

Пряма травма;

- комбінований механізм ушкоджень.

Перелом кісток тазу може статися в результаті складного механізму, який складається з елементів удару, комбінують зі здавленням таза в тому чи іншому напрямку. Іноді до цього складного механізму пошкодження приєднується прокручування ( «прокатування») здавленого таза навколо його поздовжньої осі. Подібні травми спостерігаються при обвалах, пошкодженні механізованим транспортом при прижатии тіла до нерухомого перешкоди рухомим механізмом, який не тільки здавлює, а й як би «прокатує» пригнічений тіло.

Виниклі при подібному механізмі переломи кісток таза є найбільш важкими і супроводжуються значним зміщенням уламків. При них можуть відзначатися пошкодження інших кісток скелета, особливо часто - множинні переломи ребер, ушкодження органів грудної та черевної порожнин, а також порожнини таза.

14.1. Класифікація та клінічна картина пошкоджень таза

Переломи таза підрозділяються на наступні групи:

- крайові переломи;

- переломи без порушення безперервності тазового кільця;

- переломи з порушенням безперервності тазового кільця;

- переломи з одночасним порушенням безперервності переднього і заднього півкільця;

- переломи вертлюжної западини.

Тазове кільце утворене хрестцем на рівні його зчленування з клубовими кістками (виключаючи сідничні горби), лобковим і крижово-клубовим зчленуванням. Залежно від участі в переломі тазового кільця і ​​вертлюжної западини пошкодження кісток таза ділять на наступні групи (рис. 14.1).

Крайові переломи.Це пошкодження тазових кісток, які не беруть участі в утворенні тазового кільця. До цієї групи належать переломи остей, сідничних горбів, куприка, поперечний перелом крижів нижче крижово-клубового зчленування, переломи крила клубової кістки. Крайові переломи, як правило, виникають при прямому механізмі травми, коли сила травмуючого агента спрямована безпосередньо на ту чи іншу ділянку кістки. Крім того, переломи крила клубової кістки можливі при нетривалому здавленні тазу. Переломи передневерхней ості можуть бути відривними при різкому напрузі м'язів. Переломи крижів нижче крижово-клубового зчленування і куприка часто виникають при падінні на сідниці. Ці ушкодження протікають найбільш легко і рідко супроводжуються шоком. Хворі можуть відчувати себе настільки добре, що іноді приходять до лікаря пішки.

Відрив передневерхней ості.При цьому пошкодженні відзначаються хворобливість в області відриву, локальна припухлість. Під дією портняжной м'язи і м'язи, натягує широку фасцію стегна, уламок зміщується донизу і назовні, завдяки чому створюється помилкове враження укорочення кінцівки. У ряді випадків може бути виражений симптом «заднього ходу» Лозинського; при спробі зігнути стегно під час кроку вперед виникає різкий біль в області перелому через напругу прикріплюються до ості м'язів. У той же час рух ногою назад викликає значно менший біль, тому хворий вважає за краще ходити спиною вперед.

Перелом клубової кістки з пошкодженням верхнього відділу вертлюжної западини (ти-

па Дювернея). При цьому переломі виникає біль в області крила клубової кістки, що підсилюється при напруженні косих м'язів живота, а також обмеження рухів в тазостегновому суглобі на стороні пошкодження. Тиск на крило клубової кістки супроводжується значним болем. При цьому іноді виявляється рухливість і кісткова крепітація. Під дією тяги м'язів крило може зміщуватися вгору, що підтверджується укорочением відстані від мечоподібного відростка до передневерхней ості і порушенням лінії Шумахера.

Поперечний перелом крижів і куприка. Крім болів в крижової області, відзначаються утруднення і болючість під час дефекації, значне посилення болю при спробі сісти. При огляді визначається припухлість в області крижів (куприка), пальпаторно виявляється локальна болючість. При ректальному дослідженні натиснення на дистальний уламок (в стороні від перелому) викликає різкий біль в області пошкодження. При цьому виявляється патологічна рухливість дистального фрагмента куприка (крижів). Іноді дистальний фрагмент крижів зміщується вперед і може пошкодити крижові нерви. При цьому розвиваються нетримання сечі і втрата чутливості в області сідниць.

Переломи тазового кільця без порушення його безперервності. Це переломи кісток, про-

разующіх тазове кільце. Міцність тазового кільця знижується, але опорность зберігається, так як обидві половини тазу виявляються пов'язаними з хрестцем як безпосередньо, так і за допомогою іншої половини. До цих пошкоджень відносяться:

- одне двосторонні переломи однієї і тієї ж гілки лобкової кістки;

- одне двосторонні переломи сідничних кісток;

- перелом однієї з гілок лобкової кістки з одного боку і сідничної кістки - з дру-

Механізм цих ушкоджень зазвичай прямий. У рідкісних випадках перелом може виникнути і при непрямому механізмі травми - здавленні тазу в передньо-задньому напрямку (перелом сідничної кістки) або навантаженні на великий рожен (перелом лобкової кістки).

Загальний стан хворих з неускладненими переломами тазового кільця зазвичай цілком задовільний. Вони скаржаться на болі в області лобка (при переломі лобковихкісток) або в промежині (при переломі сідничних кісток) на стороні пошкодження. Біль посилюється при спробі руху ногою. Характерним є симптом Габая (при повороті зі спини на бік потерпілий підтримує ногу на пошкодженій стороні таза гомілкою або стопою ноги здорової сторони; при повороті з бічного положення на спину зберігає це фіксоване положення обох ніг). Здавлення тазу в бічних і передньо-задньому напрямках, а також пальпація лобка або сідничних горбів викликають біль в області перелому. У ряді випадків може бути позитивним симптом «прилиплої п'яти»: потерпілий не може відірвати від опори пряму ногу, але підняту кінцівку утримує самостійно. Однак частіше хворий не може ні відірвати від опори пряму ногу, ні утримати її в піднятому положенні.

Пошкодження з порушенням безперервності тазового кільця. При таких пошкодженнях кожна половина таза виявляється пов'язаної з хрестцем тільки з одного боку. Різко порушується опорность таза. Виділяють наступні пошкодження:

- вертикальний перелом крижів або перелом бічної маси крижів;

Розрив крижово-клубового зчленування;

- вертикальний перелом клубової кістки;

- перелом обох гілок лобкової кістки з одного або двох сторін;

- перелом лобкової і сідничної кісток з однієї або двох сторін (перелом типу «бабоч-

Розрив симфізу.

Ця група важких ушкоджень таза зустрічається найбільш часто (до 50%). Вони, як правило, супроводжуються шоком і пошкодженням тазових органів. Механізм травми в більшості випадків непрямої: переднезаднее або бічне здавлення тазу, падіння зі значної висоти і т.д.

Пошкодження переднього півкільця таза.Постраждалі скаржаться на біль у тазовій області і промежини. Рух ногами викликає посилення болю; становище вимушене. При переломі верхньої гілки лобкової і сідничної кісток ноги злегка зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах, стегна розведені - положення «жаби» (симптом Волковича). При переломі поблизу симфізу і його розривах стегна зведені і злегка зігнуті; спроба розвести їх викликає різкий біль. Симптом «прилиплої п'яти» різко позитивний. Пальпація в області лобка і сідничних горбів болюча. При переднезадньому і бічному здавленні тазу усили-

вають болю в області перелому. Різке посилення болю відзначається і при спробі розвести клубові кістки в сторони. При розриві симфізу з великим розбіжністю лобкових кісток іноді вдається пропальпувати проміжок між ними.

При аналізі рентгенограм слід враховувати, що ширина лобкового зчленування з віком змінюється. Так, в 18 років його ширина дорівнює 6 мм, а в подальшому зменшується до 2 мм.

Пошкодження заднього півкільця. Ізольовані пошкодження заднього півкільця (розрив крижово-клубового зчленування, вертикальний перелом крижів або клубової кістки) зустрічаються рідше в порівнянні з травмами переднього. При огляді це пошкодження можна запідозрити по положенню потерпілого: таз кілька повернений так, що хворий лежить на здоровому боці. Активні рухи ноги на стороні пошкодження обмежені, болючі. При пальпації відзначається болючість в області пошкодження. При розривах хрест цово-клубового зчленування вдається пальпувати зміщений назад край клубової кістки. Іноді на рентгенограмі в передньозадній проекції не вдається виявити подібний розрив. У цих випадках вдаються до спеціальних укладок, повертаючи таз на 20 ° в протилежну сторону.

Пошкодження з одновременнимнарушеніем безперервності переднього і заднього полуко-

лец (типу Мальгеня).При цьому пошкодженні повністю втрачається зв'язок половини тазу з хрестцем. Опорность таза повністю порушена. Половина таза, не пов'язана з хребтом (з хрестцем), під дією тяги м'язів спини і живота зміщується вгору. розрізняють:

- двосторонній перелом типу Мальгеня, при якому і переднє, і заднє півкільця ушкоджуються по обидва боки;

- односторонній, або вертикальний, перелом типу Мальгеня - перелом переднього і заднього півкілець з одного боку;

- косою, або діагональний, перелом типу Мальгеня - переднє півкільце ламається з одного, а заднє - з іншого боку;

- вивих безіменній кістки;

- розрив симфізу з переломом заднього півкільця;

- поєднання розриву  крижово-клубового зчленування з переломом переднього півкільця таза.

Переломи з порушенням цілісності тазового кільця - найбільш важке пошкодження кісток таза, найчастіше супроводжується шоком. Механізм травми завжди непрямий. Найчастіший механізм травми, що приводить до цих пошкоджень, - здавлення тазу, рідше - падіння з висоти.

Крім болів в області переломів, відзначається різке порушення функції нижніх кінцівок. У перші години після травми з'являються синці в області мошонки, промежини

і пупартовой зв'язки. При огляді можна відзначити асиметрію половин таза, зміщення однієї з половин його вгору на  2-3 см. Зміщення половини тазу вгору визначається порівнянням відстаней від мечоподібного відростка до передневерхніх остей з обох сторін (рис. 14.2). При бічному здавленні або розводящої навантаженні на крила клубових кісток, крім різкого посилення болів в області переломів, відзначається рухливість половини тазу.

Переломи вертлюгової западини.Ці ушкодження поділяються наступним чином:

- переломи краю вертлюжної западини, які можуть супроводжуватися вивихом (частіше задневерхней) стегна;

- переломи дна вертлюжної западини без зміщення;

- переломи дна вертлюжної западини з центральним вивихом стегна (зміщенням голівки стегна всередину в бік порожнини таза).

Найбільш важкими є переломи дна вертлюжної западини з центральним вивихом стегна. Механізм цього перелому - бічне здавлення тазу в області великих крутився, осьова навантаження на стегно або навантаження (удар) на великий вертел на стороні пошкодження. Механізм переломів краю вертлюжної западини - навантаження по осі стегна. Таким чином, переломи вертлюжної западини зустрічаються тільки при непрямому механізмі травми.

У клінічній картині домінують біль в області тазостегнового суглоба і порушення його функції, виражене в різному ступені. Якщо перелом поєднується з вивихом стегна, то функція тазостегнового суглоба порушується значно. При цьому верхівка великого рожна стоїть вище лінії Розера-Нелатона. Нога приймає положення, характерне для вивиху. При центральному вивиху стегна визначається западіння великого вертіла Для перелому вертлюгової

западини характерно посилення болю при осьовому навантаженні на стегно і при постукуванні по великому рожні.

Травматичний синдром крижово-клубового суглоба ( «Функціональна блокада»).

Некоординовані рухи або больовий м'язовий спазм при ударах пояснічнокрестцовой області можуть викликати фіксацію суглоба в крайньому фізіологічному положенні руху. Морфологічним субстратом даної блокади є обмеження капсульносвязочних мягкотканних утворень крижово-клубових суглобів між суглобовими поверхнями, що супроводжується чітко певною клінічною картиною. «Функціональні блокади» часто поєднуються з іншими ушкодженнями тазового кільця, найбільш часто зустрічаються при монолокальних і білокальних пошкодженнях переднього кільця таза. При відсутності лікування ці блокади є причиною тривалих больових синдромів, в ряді випадків - з псевдокорешковой симптоматикою. У клінічній практиці такі пошкодження зустрічаються значно частіше, ніж діагностуються.

Клінічні прояви даного синдрому представлені больовими феноменами і мишеч- но-тонічними реакціями в області тазового пояса. Серед ознак, що дозволяють запідозрити функціональну блокаду в області крижово-клубового суглоба, можна виділити: болі при рухах або статичних навантаженнях в крижово-клубової, пахової, сідничної областях, в області сідничного бугра і великого вертіла; іррадіація болю в зону іннервації S1 корінця; асиметричне розташування гребенів клубових кісток; симптом «бічного ходу» (хворі відзначають, що при ходьбі боком дрібним кроком болі турбують значно менше).

На оглядових рентгенограмах спостерігається зміщення клубових кісток і крижів в межах фізіологічної рухливості крижово-клубового зчленування (якщо на рентгенограмах в передньозадній проекції спостерігається зміщення кісткових орієнтирів більше 6 мм, слід запідозрити повний розрив зв'язкового апарату крижово-клубового суглоба).

Таким чином, пошкодження таза досить різноманітні. Загальним для них є те, що для виникнення подібної травми, як правило, потрібна програма значної сили. Область тазу багато иннервируется і кров'ю, тому при травмах висока ймовірність гострої крововтрати і розвитку шоку (таз є «Шокогенная зоною»). Крім того, анатомічна близькість сечового міхура, Уретри, прямої кишки створює передумови для їх пошкоджень при переломах таза.

Особливо важко протікає шок при одночасному порушенні безперервності переднього і заднього півкілець з великим руйнуванням губчастої кістки. Особливістю шоку є те, що, крім больового компонента, обумовленого роздратуванням рефлексогенні зони, завжди є значна крововилив у внутрітазовую клітковину.

Перекладання або необережна транспортування хворого з пошкодженням таза можуть призвести до вторинного зміщення відламків, посилення кровотечі і збільшенню шоку.

Велика черевна гематома при переломах кісток таза, що піднімається до приниркової клітковини, може зумовити напруга м'язів живота і симптоми подразнення очеревини (Псевдоабдомінальний синдром).У цих випадках перкуторно може відзначатися притуплення в пологих місцях живота, що не переміщається при зміні положення тіла (симптом Джойса). Іноді клінічна картина гострого живота буває настільки виражена, що доводиться вдаватися до діагностичного лапароцентезу або лапароскопії, а іноді і до діагностичної лапаротомії.

14.2. Пошкодження тазових органів

Пошкодження тазових органів (сечового міхура, уретри і прямої кишки) можуть бути як відкритими (частіше вогнепальними), так і закритими. В останньому випадку вони є результатом тупої травми живота або обумовлені зміщенням кісток таза при переломі. При поєднаних травмах виявлення пошкоджень тазових органів представляє певні труднощі через вираженості больового синдрому  і шоку, обумовленого ушкодженням кісток тазу. У цих випадках особливо важливо спрямоване обстеження хворих з переломами тазу з урахуванням можливості пошкоджень, які є типовими при даній травмі. Так, наприклад, при переломах лобкових і сідничних кісток за типом «метелики» часто відбуваються розриви уретри. Пошкодження сечового міхура і уретри також часто зустрічаються при переломах переднього півкільця таза.

Пошкодження уретри.При переломах кісток тазу (особливо зі значним зміщенням або вогнепальних) часто зустрічаються пошкодження уретри, які можуть поєднуватися з травмою інших органів (в першу чергу з пошкодженням прямої кишки). розрізняють непроникаючі і проникаючіушкодження уретри. У першому випадку пошкоджуються одна або дві з трьох оболонок уретри. При проникаючих розривах пошкоджені всі три оболонки уретри, її просвіт повідомляється з парауретральнимі тканинами. Такий поділ ушкоджень має принципове значення для тактики лікування, так як непроникаючі розриви уретри піддаються консервативної терапії, а проникаючі підлягають оперативному лікуванню.

Серед проникаючих ушкоджень уретри виділяють повні розриви по всьому колу і неповні розриви, коли хоча б одна зі стінок уретри збережена. Клінічні прояви неповних розривів уретри не завжди виражені, частина симптомів ушкодження уретри може бути відсутнім, що призводить до пізньої діагностики. Повні розриви хоча і легше діагностуються, однак їх оперативне лікування  представляє значні технічні труднощі.

За локалізацією поранення розрізняють пошкодження передньоїі задньої уретри. Пошкодження передньої уретри легше діагностуються і протікають більш сприятливо. Затекло при них більш поверхневі, обмежені, легко розпізнаються і дренуються. Діагностика і лікування пошкоджень задньої уретри представляють значно більші труднощі.

В діагностиці ушкоджень уретри велике значення має уретроррагія - виділення крові з сечівника. При пошкодженні передньої уретри уретроррагія більш виражена і спостерігається поза актом сечовипускання. Розриви задньої уретри супроводжуються значно меншим кровотечею, яке може бути відсутнім поза актом сечовипускання. В цьому випадку уретроррагія може проявлятися лише виділенням краплі крові при спробі сечовипускання. Виявити уретроррагію можна отриманням краплі крові з уретри, натискаючи на неї пальцем від промежини до кінця сечівника або на передміхурову залозу через пряму кишку. Про уретроррагии в анамнезі можна судити по залишкам крові на голівці статевого члена або одязі. Уретроррагія може бути як при проникаючих, так і непроникаючих пораненнях уретри. Є дані, що при непроникаючих пораненнях кровотеча максимально відразу після травми і з часом стихає, а при проникаючих пораненнях, навпаки, посилюється. У той же час уретроррагія, з одного боку, не є абсолютно досто-

вірною ознакою пошкодження уретри, а з іншого боку, при наявності пошкоджень уретри (особливо її задніх відділів) може бути відсутнім.

Існує простий діагностичний прийом, що дозволяє визначити при відсутності на момент огляду виділень крові з сечівника, чи була у потерпілого уретроррагія. Для цього в висячу частина уретри на глибину 2-3 см вводять м'який сечовий катетер і відразу ж виймають його. Наявність на стінках катетера слідів крові говорить про що відбулася уретроррагии. Необхідно, однак, пам'ятати, що катетер не слід вводити глибоко, так як його потрапляння в область розриву викличе додаткову, часом значну травматизацію зони пошкодження.

Затримка сечовипускання при пошкодженні Уретри може бути повною або частковою. В останньому випадку струмінь сечі може бути тонкою, переривчастої. Повна або часткова затримка сечовипускання відзначається у 90% постраждалих з пошкодженням уретри. Для проникаючого ушкодження уретри цей симптом більш характерний, ніж для непроникаючої. Разом з тим навіть при повному розриві уретри сечовипускання може зберігатися. При цьому сеча надходить

в парауретральной відрізок пошкодженої уретри. Затримка сечовипускання призводить до переповнення сечового міхура, виявляти перкуторно типовим притуплюванням звуку над лобком у вигляді дуги, зверненої вгору.

Слід зауважити, що затримка сечовипускання може бути викликана і іншими причинами. характерною ознакою  ушкодження уретри є часті хворобливі позиви до сечовипускання. При непроникаючих пораненнях болю при позивах до сечовипускання можуть з часом стихати. При проникаючих пораненнях, навпаки, разом з формуванням парауретральних затекло сеча, що виливається в зоні пошкодження під час позивів до сечовипускання, викликає дедалі більшу біль. Біль зазвичай локалізується в зоні пошкодження, а також сечо

вих затекло.

При відкритих, в тому числі і вогнепальних, пошкодженнях уретри можливе витікання сечі через рану, що є достовірною ознакою порушення цілісності сечових шляхів. Однак, на відміну від відкритих пошкоджень сечового міхура, при пораненнях уретри витікання сечі з рани можливо тільки під час сечовипускання.

Промежностная гематома і сечові затекло характерні для проникаючого ушкодження уретри.

Питання про доцільність катетеризації сечового міхура при пошкодженні уретри - предмет багаторічної дискусії хірургів і урологів.

В умовах етапного лікування ушкодження уретри є протипоказанням до катетеризації сечового міхура як з метою діагностики, так і в якості лікувальної маніпуляції.

Велику діагностичну цінність має висхідна уретрографія. Для дослідження переважно використовувати водорозчинний рентгенопозітівних препарат з додаванням антибіотиків широкого спектра  дії.

При неможливості повертати потерпілого з переломами тазу для виробництва рентгенограм в двох проекціях дослідження проводять в положенні на спині. контраст вводять

в уретру 20-грама шприцом до появи у хворого почуття напруги. При непошкодженою уретрі це відчуття відзначається після введення 5-10 мл контрасту, у випадках її розриву - зазвичай до 20 мл. Відразу після припинення введення розчину роблять переднезаднего рентгенограму. За допомогою уретрографії вдається уточнити наявність, характер і рівень пошкодження уретри, виявити урогематому і затекло.

Пошкодження сечового міхура.Пошкодження сечового міхура наступають в результаті поранення кістковим уламком або зброєю, а також від різкого здавлення наповненого міхура або натягу його зв'язок. Три чверті всіх пошкоджень сечового міхура поєднуються з переломами кісток тазу.

Відкриті пошкодження частіше відзначаються при вогнепальних і колотих пораненнях. Цікаво відзначити, що для вогнепального поранення нерастянутого сечового міхура характерний гідродинамічний ефект. Пояснюється це еластичністю стінок сечового міхура. Разом з

тим при тупий травмі живота (наприклад, при ураженні вибуховою хвилею) ефект гідравлічного удару може реалізуватися повною мірою.

розрізняють проникаючі і непроникаючіпошкодження сечового міхура. Непроникаючі розриви можуть бути зовнішніми (без пошкодження слизової оболонки) або внутрішніми (з боку слизової оболонки).

При проникаючих пораненнях пошкоджуються всі шари стінки сечового міхура, і його порожнину повідомляється з околопузирного простором. Зустрічається також двоетапний розрив сечового міхура, при якому непроникаючий розрив після додаткової травми, переповнення сечового міхура або руйнування збережених шарів сечею стає проникаючим.

Локалізація проникаючого ушкодження має принципове значення. За цим принципом виділяють внутрішньоочеревинні і внебрюшінниерозриви. При внутрибрюшинном розриві пошкоджується верхня або задньоверхніх стінки міхура, покрита очеревиною, і сеча через дефект, що виливається в черевну порожнину. При внебрюшинном проникаюче розриві пошкоджуються бічні, передня, задня стінки, не покриті очеревиною, або відбувається повний відрив сечового міхура в області його шийки. Сеча при цьому виливається в паравезікальную клітковину.

Механізми внутрішньо- і внебрюшінного пошкоджень сечового міхура різні. Позаочеревинні розриви сечового міхура досить часто поєднуються з ушкодженнями кісток тазу, переломами. Багато клініцисти в даний час розцінюють механізм такого роду травми як поранення сечового міхура уламками тазових кісток. Такий погляд на механізм внебрюшінного розриву сечового міхура можна назвати вичерпним. Сечовий міхур утримується міхурово-лобкової зв'язкою (у чоловіків - міхурово-простатичної) і бічними зв'язками сечового міхура, в безпосередній близькості від яких розташовуються верхня і нижня міхурово артерії і вени. При переломі кісток тазу виникає різке натяг цих зв'язок. Оскільки міцність їх значно більше, ніж стінок сечового міхура, при переломі кісток тазу відбувається як би про т р и в тій частині міхура, де він фіксований щільними зв'язками. В силу цього найчастіше внебрюшінное пошкодження сечового міхура розташовується в місці фіксують зв'язок. Найбільш часто пошкоджується заднебоковая стінка сечового міхура, де проходять в зв'язці нижні міхуреві артерії та вени. У той же час не можна повністю виключити можливість поранення сечового міхура осколками пошкоджених кісток таза.

Як правило, внебрюшінние пошкодження сечового міхура наступають тоді, коли він буває порожнім або наповнений незначно, в той час як внутрішньоочеревинні розриви відбуваються при переповненому сечовому міхурі.

Механізм такого пошкодження зовсім інший і полягає в дії гідравлічних сил, які викликають пошкодження і ниркової паренхіми. У наповненому сечовому міхурі, особливо коли він перерастянут, різко підвищується Внутрішньоміхурове тиск і при найменшому поштовху, мінімальній травмі живота, наприклад при падінні або ударі, виникає потужний гідравлічний поштовх. Згідно фізичним законам, в замкнутому посудині будь-якої конфігурації тиск однаково на всі його частини. При розтягнутому сечовому міхурі верхівка його, покрита очеревиною, має найменш міцну стінку: невелика кількість м'язових елементів при розтягуванні міхура зменшується. При однаковому тиску на стінки сечового міхура в момент гідравлічного удару верхівка його не витримує підвищеного тиску, Саме в цьому місці відбувається розрив і сеча виливається у вільну черевну порожнину.

Комбіновані розриви сечового міхуравиникають в тих випадках, коли до моменту пе-

релома кісток таза міхур був переповнений сечею і можна говорити про дію двох сил - гідравлічного удару і тракції зв'язок.

При внебрюшинном розриві сечового міхура порівняно швидко виникають флегмони тазу, що поєднуються з остеомієлітом. У разі несвоєчасного надання лікувальної допомоги швидко утворюються сечові затекло, які поширюються на промежину, стегно, після чого формуються сечові свищі.

При внутрибрюшинном розриві сечового міхура патологоанатомічні зміни набувають характеру сечового гнійного перитоніту. Незважаючи на стерильність сечі, хімічне

подразнюючу дію її на очеревину настільки сильно, що швидко розвиваються некротичні зміни, які є сприятливим ґрунтом для гнійного запалення.

Рання діагностика при проникаючих пораненнях сечового міхура має життєво важливе значення. У перші години тяжкість стану потерпілого з проникаючим пораненням сечового міхура найчастіше визначається поєднаним пошкодженням, в подальшому, в міру розвитку сечових затекло і перитоніту, - інтоксикацією.

При внутрішньочеревно пошкодженнях шок розвивається частіше, ніж при внебрюшінний. Основною скаргою цих хворих може бути біль. При внебрюшінний пошкодженнях біль локалізується в передніх відділах тазу і над лобком. У деяких хворих відзначається хворобливе напруження передньої черевної стінки над лобком. При внутрибрюшинном розриві болю носять більш розлитої характер, значно інтенсивніше, але в перші години локалізуються лише внизу живота.

Розлади сечовипускання при частих несправжніх позивах носять різний характер - від несправжньої анурії (повна відсутність сечовиділення) при внутрибрюшинном пошкодженні до сечовипускання слабким струменем і малими порціями при внебрюшинном розриві сечового міхура.

При тимчасового прикриття тромбом внутрибрюшинного розриву може з'явитися сечовипускання. Разом з тим сечовипускання може бути відсутнім і при внебрюшинном розриві міхура.

Для ушкодження сечового міхура характерна гематурія (як для непроникаючої, так і для проникаючого поранення будь-якої локалізації).

При великих неприкритих повних розривах сечового міхура типового для переповненого сечового міхура притуплення звуку при перкусії над лобком не визначається. При внебрюшінний пошкодженнях притуплення над лобком поширюється на одну або обидві інадпаховая області. Це притуплення не зменшується після катетеризації міхура і не переміщається при поворотах хворого. Пояснюється воно сечовими затеками і, отже, з'являється через деякий час після травми.

Для внутрибрюшинного розриву сечового міхура характерно притуплення перкуторного звуку внизу живота. При повороті притуплення переміщається в сторону нахилу, що свідчить про наявність рідини в черевної порожнини. При внутрішньочеревно пошкодженнях часто відзначаються напруга передньої черевної стінки і симптоми подразнення очеревини. Пальпація через пряму кишку дозволяє виявити болючу припухлість тканин при внебрюшинном розриві або нависання міхурово-прямокишково складки при внутрибрюшинном пошкодженні сечового міхура.

Зміна положення потерпілого, яка веде до переміщення вилилась в черевну порожнину сечі, викликає посилення болю в животі і протидію хворого (позитивний симптом «ваньки-встаньки»).

До достовірним ознаками відкритого проникаючого ушкодження сечового міхура відноситься витікання сечі через рану. Однак симптом цей проявляється не відразу після поранення і взагалі може бути відсутнім. З плином часу діагностика полегшується через розвиток перитоніту (при внутрибрюшинном розриві), сечових затекло і їх нагноєння (при внебрюшінний пошкодженнях сечового міхура).

При катетеризації отримують сечу, забарвлену кров'ю. Чим ширший розрив міхура, тим менше сечі надходить по катетеру. Однак при попаданні катетера в черевну порожнину може бути отримано велику кількість рідини (від 1 до 6 л), що є сумішшю сечі і ексудату і містить 10-20% білка.

Якщо діагноз пошкодження сечового міхура викликає сумніву, за допомогою катетера спорожняють сечовий міхур, потім вводять 100-150 мл фурациліну і перетискають катетер на кілька хвилин. Потім катетер відкривають і виводять вміст. Якщо кількість введеної рідини перевищує кількість виведеної, можна припустити про її витіканні з сечового міхура, а значить, і його внутрибрюшинном розриві. При внебрюшинном розриві ця різниця, як правило, буде невелика, і визначити її важко.

Одним з найбільш інформативних методів обстеження постраждалих з підозрою на пошкодження сечового міхура є ретроградна цистографія, при якій після спорожнення сечового міхура через катетер вводять 150-200 мл рентгенопозітівних контрасту з антибіотиками. Проводять переднезаднего (іноді і бічну) рентгенографію. Потім виводять по катетеру розчин і знову повторюють рентгенографію. На першій рентгенограмі з заповненим міхуром краще видно його розриви, а на другий - затекло при внебрюшінний розривах.

Пошкодження прямої кишки.Пошкодження прямої кишки частіше зустрічаються при колотих, різаних і вогнепальних пораненнях. В останньому випадку вони частіше поєднуються з переломами кісток тазу і пораненнями інших органів. Пошкодження прямої кишки зсередини зустрічаються значно рідше.

Тяжкість раневого процесу при пошкодженні прямої кишки обумовлена ​​локалізацією її пошкодження (чим вона вища, тим небезпечніше), характером травмуючого агента (найбільш важкі - вогнепальні рани) і розміром дефекту (чим більше, тим гірше). Важкість стану хворого значно погіршується при супутніх ушкодженнях кісток і інших органів.

Пошкодження прямої кишки особливо небезпечні в зв'язку з можливими ускладненнями (гной- но-некротичні флегмони, розвиток анаеробної інфекції, калового перитоніту, остеомієліту кісток тазу і т.д.). За частотою причин смерті в результаті поранення прямої кишки на першому місці стоїть сепсис і лише на другому - травматичний шок.

Принципово важливо поділ проникаючих поранень прямої кишки на внутрібрю-

шинні і внебрюшінние.

Клінічна картина і діагностика внутрибрюшинного пошкодження прямої кишки визначаються симптомокомплексом ушкодження полого органу живота (див. Розділ 16).

Рання діагностика внебрюшінний ушкоджень заснована на достовірних і ймовірних симптомах.

До достовірним ознак належать мимовільне відходження калу і зяяння заднього проходу  при пораненнях промежини, кров в випорожненнях, виділення калу або (і) відходження газів через рану. При поєднанні внебрюшінний ушкоджень прямої кишки і пошкодження сечового міхура достовірними симптомами є відходження сечі через пряму кишку, калу і газів - через сечовий міхур і уретру.

До ймовірних ознак відносять позиви на дефекацію.

Запідозрити пошкодження прямої кишки можна також по локалізації поранення, а при наскрізних пораненнях - у напрямку ранового каналу. Пальцеве дослідження прямої кишки дозволяє визначити наявність в ній крові, а в ряді випадків - і безпосередньо локалізацію пошкодження. З інструментальних методів дослідження показана ректоскопія (але без роздування прямої кишки!).

Гнійно-некротичний процес, який починає розвиватися в параректальної клітковині вже в перші години після поранення, призводить до формування флегмони, які важче протікають при пораненнях ампулярного відділу прямої кишки. Цим визначається значення ранньої діагностики та раннього хірургічного лікування.

Пошкодження жіночих статевих органів. пошкодження зовнішніх статевих органівчасто супроводжуються кровотечею (нерідко значним) або утворенням гематом. При цьому в 15-20%   випадків гематоми нагнаиваются, тому необхідно відразу ж проводити профілактичну антибактеріальну терапію. Зовнішня пальпація і вагінальне дослідження дозволяють зазвичай без особливих труднощів уточнити характер і поширеність ушкоджень.

пошкодження внутрішніх статевих органів(Матки, піхви, маткових труб і яєчників) небезпечні перш за все наявністю масивного внутрішньої кровотечі, діагностики якого і слід приділити особливу увагу. Так, основними ознаками розриву матки є болі в животі, симптоми подразнення очеревини, різко наростаюча анемизация. Для підтвердження діагнозу внутрішньої кровотечі необхідно пунктировать заднє склепіння піхви або про-

вапна лапароцентез. При закритих переломах кісток таза іноді кісткових уламків пошкоджуються стінки піхви з утворенням і поступовим поширенням гематоми. Діагностика поранень і травматичних пошкоджень зовнішніх і внутрішніх жіночих статевих органів заснована на даних бімануального дослідження, огляду в дзеркалах стінок піхви, оцінці загального стану потерпілої.

14.3. Надання медичної допомоги постраждалим з ушкодженнями таза і тазових органів

14.3.1. Перша медична та долікарська допомога

В завдання першої медичної і долікарської допомоги входить виконаннякомплексу протишокових заходів:звільнення постраждалих від дії травмуючого агента, тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі при наявності ран, проведення знеболення, транспортна іммобілізація.

Поранення області таза, особливо сідничної зони, може викликати дуже масивна кровотеча, яке, за відсутністю інших можливостей, необхідно спробувати зупинити за допомогою пов'язки, що давить і введення тампонів в рану.

Кращим засобом транспортування постраждалих з важкими ушкодженнями таза є пневматичні носилки. Якщо таких немає, то транспортування здійснюють на стандартних ношах, зв'язавши коліна між собою і підклавши під них імпровізований валик (рис. 14.3). При відсутності носилок вдаються до іммобілізації підручними засобами, використовуючи щити, стільниці, збиті між собою дошки і т.д.

14.3.2. Перша лікарська допомога

Перша лікарська допомога включає невідкладні лікарські заходи щодо профілактики або компенсації вже розвиненого шоку, боротьбу з кровотечею і профілактику інфекційних ускладнень. У зв'язку з цим діагностичної завданням лікаря є виявлення шоку, зовнішнього і внутрішнього кровотечі, пошкоджень кісток таза і тазових органів.

Додаткові методи діагностики не використовуються. Тому діагноз, як правило, є можливим і необхідний тільки для проведення медичного сортування, визначення обсягу невідкладних заходів і черговості евакуації.

Затримка евакуації з метою диференціальної діагностики пошкоджень тазових органів неприпустима!

При сортуванні виділяють групу постраждалих з декомпенсованим шоком, а також з триваючим зовнішнім кровотечею. Їх направляють у перев'язувальний для зупинки кровотечі і проведення протишокових заходів. Далі визначають постраждалих з затримкою сечі і переповненим сечовим міхуром, Які також прямують у перев'язувальний. Постраждалі в термінальному стані направляються на майданчик для агонірующіх. Які залишилися за показаннями виконується внутрітазовая блокада, після чого вони можуть бути евакуйовані в положенні лежачи.

Основою надання першої лікарської допомоги постраждалим є протишокова терапія.

при зупинці зовнішньої кровотечі, Особливо з сідничної ділянки, доводиться іноді стикатися зі значними труднощами. У цій зоні допустимо накладення затискачів або прошивання тканин в рані ad mass.

Для знеболення при переломах кісток таза виробляють внутрітазовую блокаду по Школьникова - Селіванова. Крім анальгетіческого ефекту, ця блокада в деякій мірі виконує і гемостатическую роль, так як новокаїнової інфільтрат здавлює судини тазової клітковини. При ізольованих переломах крижів, куприка і розривах симфізу більш доцільна анестезія місця перелому з введенням анестетика безпосередньо в зону пошкодження.

Імпровізована іммобілізація замінюється комбінованої шиною, сформованої з табельних сходових шин (рис. 14.4).

Інфузійна протишокова терапія проводиться за стандартною схемою.

При переповненому сечовому міхурі постраждалих направляють у перев'язувальний, де визначають наявність або відсутність розриву уретри (триваюча або відбулася уретроррагія). При відсутності уретроррагии випускають сечу м'яким катетером, при наявності уретроррагии або невдалі спроби катетеризації (наполегливі повторні спроби катетеризації неприпустимі!) - за допомогою надлобковій пункції сечового міхура. Пункція проводиться строго по середній лінії на 0,6-1 см вище лобкового зчленування (рис. 14.5).

Погано накладені на рани пов'язки виправляютьабо замінюють новими. При наявності ран або ознак пошкоджень тазових органів вводятантібіотікі, при відкритих повреждені-

ях - протиправцеву сироватку і анатоксин.

14.3.3. Кваліфікована медична допомога

Виділяють групу постраждалих з ушкодженнями таза, ускладненими триваючим кровотечею.Їх направляють в операційну для зупинки кровотечі. Решту постраждалих сшоком направляють в протишокову. Важливим для подальшого сортування є визначення наповнення сечового міхура. якщо сечовий міхур переповненийі постра-

дав не в змозі помочитися, сеча повинна бути виведена в перев'язочній (якщо немає ознак шоку) або в протишокової. Там же проводиться уточнення діагнозу, визначаються показання до подальшого оперативного або консервативного лікування. Постраждалі з призна-

ками ушкоджень прямої кишки або внутрішньочеревно пошкоджень сечового міхура

направляються в операційну. Уражені, що знаходяться в необоротної стадії шоку,направляються в госпітальну.

труднощі зупинки кровотечіу постраждалих з пораненнями таза зазвичай виникають при пошкодженні сідничної артерії. Якщо лігування артерії на дні рани не вдається, але артерія зяє, на неї можна накласти затискач на кілька днів. Крім того, таке кровотеча може бути зупинене за допомогою тугий тампонади рани до тромбування артерії. Слід, однак, відзначити, що зазначені способи зупинки кровотечі не є абсолютно надійними. Крім того, при тугий тампонаді рани сідничної області створюються передумови Для розвитку анаеробної інфекції. Тому, якщо дозволяють умови і стан потерпілого, слід застосувати метод перев'язки судини на протязі, перев'язавши подчревную артерію з внебрюшінного доступу по Пирогову.

Постраждалих з різними варіантами ушкоджень сечового міхура, уретри і прямої кишки без триваючого кровотечі поміщають в операційну після виведення з шоку.

В умовах етапного лікування при пошкодженнях уретри і сечового міхура будь-якої локалізації накладають надлобковий свищ(Епіцістостому). Для накладення надлобкового свища може бути використана одна з високо розташованих ран передньої стінки живота. Якщо епіцістостоми не сполучається з іншими оперативними втручаннями на органах малого таза, вона виконується в перев'язочній, якщо немає впевненості, чи не пошкоджена внутрішніх органів - в операційній (в цих випадках операцію починають з нижнесрединной ла-

паротоміі і ревізії черевної порожнини).

Внутрішньоочеревинні розриви сечового міхура і прямої кишки обов'язково вшивають відповідно дворядним і трирядним швом. Нежиттєздатні краї внутрішньоочеревинних ран сечового міхура і прямої кишки економно січуть. Черевну порожнину ретельно осушують і зашивають наглухо із залишенням дренажів. Приступають до ревізії сечового міхура, його санації, ушивання внебрюшінний ран і накладенню надлобкового свища. Для цього міхур розкривають якомога вище по середній лінії. У розріз вводять товстий дренаж і фіксують кісетним швом, накладеним на стінку міхура по краях розрізу. Пузир фіксують декількома швами до прямих м'язів живота, а дренаж підшивають до шкіри. У околопузирное простір вводять марлеві тампони. При розвилися затекло і супутніх переломах кісток або пошкодженнях тазостегнового суглоба дренируют паравезікальную клітковину з додаткових розрізів.

Невеликі внебрюшінние розриви, особливо задньої стінки і дна міхура, що не зашивають, обмежуючись дренированием паравезикальной клітковини.

Дренаж паравезикальной клітковиниздійснюють по Буяльському - Мак-Уортеру через запирательное отвір, по Купріянова - через промежину, по Шапіро - між заднім проходом  і куприком, за методом Старкова - над пупартовой зв'язкою.

При наданні кваліфікованої допомоги первинний шов при пошкодженнях уретри не накладаються.

При пошкодженнях уретри накладають надлобковий свищ, дренують затекло. Крім того,

виробляють спробукатетеризації уретри з боку сечового міхура. Якщо при цьому не вдається провести його в дистальний відрізок уретри, то роблять розріз промежини над місцем ушкодження. Тут виявляють катетер, проведений в проксимальному відділі уретри, і під візуальним контролем просувають його дистальніше. Катетер закріплюють. Надалі в ряді випадків в місці розриву уретри над катетером утворюється сполучнотканинний рубець і відновлюється її прохідність.

Після накладення цистостоми хворим з пошкодженням сечового міхура і уретри необхідно налагодити активний дренаж: сечового міхура.При відсутності автоматичних аспіра-

торів користуються дренажем за принципом сифона. Для цього кінець дренажної трубки занурюють в ємність з розчином антисептика, розташовану нижче рівня сечового міхура. Транспортують цих постраждалих в положенні на животі, що забезпечує дренаж сечового міхура через цистостому.

Хірургічна тактика при проникаючих пошкодженнях прямої кишки визначається характером і локалізацією поранення.

Накладення протиприродного заднього проходу показано при:

- великих внебрюшінний пораненнях прямої кишки;

- ненадійності первинного шва прямої кишки при внутрішньо-і внебрюшінний повреждені-

- поєднанні поза- і внутрішньочеревних поранень;

- супутньому пошкодженні сечового міхура, уретри або кісток таза;

- розвитку свищів або  гнійно-некротичних змін параректальной, паравезикальной клітковини, а також в кістковій тканині.

При внутрибрюшинном пошкодженні прямої кишки рану вшивають наглухо трирядним швом.У сумнівних випадках проводять екстраперітонізацію шва або прикривають шов фрагментом сальника. Проводять ручне розширення сфінктера.

При великих пошкодженнях прямої кишки і множинних пораненнях її методом вибору є операція відключення прямої кишкиз підведенням тампонів і дренажів і накладенням протиприродного заднього проходу на вершину сигмоподібної кишки.

Як правило, при внебрюшінний проникаючих пораненнях прямої кишки не вдається надійно вшити рану. Тому при таких пошкодженнях часто відмовляються від накладення швів на рану кишки. Основою лікування в цих випадках є дренування параректальної клітковини. При поєднаних пошкодженнях з переломом кісток тазу обробка кісткової рани повинна проводитися особливо ретельно для уникнення розвитку остеомієліту. Крім вільно лежать осколків, видаляють і дрібні рухливі відламки, пов'язані з окістям.

У ранньому післяопераційному періоді  постраждалі знаходяться в госпітальної, їм проводять протишокову терапію, компенсацію крововтрати, динамічне спостереження, заходи по боротьбі з парезом кишечника, перев'язки, при наявності цистостоми - її промивання. Для подальшої евакуації потерпілі повинні бути виведені з шоку. Евакуацію бажано здійснити протягом перших 3-4 діб, не чекаючи розвитку проявів ранової інфекції, які вельми можливі при подібних пошкодженнях. Прооперованих евакуюють санітарним транспортом в спеціалізований госпіталь для постраждалих з ушкодженнями живота і таза.

Постраждалі, які не потребують екстреної операції, по виведенні з шоку евакуюються в першу чергу санітарним транспортом, а постраждалі з легкими травмами - в другу чергу.

14.3.4. Спеціалізована медична допомога

Спеціалізована медична допомога включає:

Попередження і лікування сечових затекло, паравезікальной і параректальних флегмон;

Лікування відкритих і закритих переломів кісток тазу, включаючи профілактику і лікування ускладнень;

- реконструктивні втручання на прямій кишці та сечовивідних шляхах;

- закриття надлобкового свища і протиприродного заднього проходу.

При розвитку запальних ускладнень (остеомієліту, затекло) лікування проводиться згідно з принципами гнійної хірургії.

При профілактиці сечових затекло велика увага приділяється активному дренированию сечового міхура. При великих пошкодженнях сечового міхура, особливо при неушітих внебрюшінний пораненнях, замість сифонного дренажу епіцістостоми повинен бути застосований активний аспіратор - водоструминний, електричний, типу «гармошки» і т.д.

Для профілактики сечових затекло можна використовувати положення хворого на животі. Однак такий стан погано переноситься постраждалими, а в ряді випадків при переломах кісток таза взагалі протипоказано.

Для профілактики висхідній сечовий інфекціїзастосовують систематичне промивання сечового міхура розчинами антисептиків, гігієнічні процедури, Включаючи обробку області епіцістостоми, фізіотерапію, зміну дренажу 1 раз в 4-6 днів. При утворилися сечових затекло і флегмонах виконують повторні операції, використовуючи додаткові комбіновані розрізи, контрапертури, висікаючи некротичні тканини і дреніруем затекло.

Лікування переломів кісток таза.Особлива увага при лікуванні переломів кісток таза в спеціалізованому стаціонарі повинна бути звернена на можливо більш раннє досягнення репозиції зміщених уламків (при переломах зі зміщенням). Якщо через кілька днів після травми репозиція не досягнуто, вона стає дуже важко восполнима консервативними, а через 1,5-2 тижні - і оперативними методами. Збережені зміщення (особливо при переломах типу Мальгеня) в подальшому призводять до інвалідизації.

при крайових переломах тазалікування консервативне: новокаїнові блокади, постільний режим протягом 3-4 тижнів в функціонально вигідному положенні. Призначають фізіотерапію (ФТЛ), лікувальну фізкультуру (ЛФК). Працездатність відновлюється через 5-6 тижнів.

Переломи верхньої передньої і нижньої передньої остей. Після знеболювання кінцівку укладають на шину Белера або ортопедичну подушку в положенні згинання в тазостегновому і колінному суглобах до кута 140-150 °. Постільний режим - 3-4 тижнів, ФТЛ, ЛФК. Працездатність відновлюється через 4-5 тижнів.

Перелом сідничного бугра. Анестезія області перелому. Постільний режим протягом 3 4 тижнів в положенні на животі з розгинанням в тазостегновому і згинанням в колінному суглобі до кута 150 °. З цією метою під гомілку підкладають валик. Можна також укласти хворого в положенні на здоровому боці з тим же положенням кінцівки на стороні перелому. Призначають ФТЛ, ЛФК. Працездатність відновлюється через 4 - 5 тижнів.

Перелом крила клубової кістки. Внутрішньо-тазовий анестезія на стороні пошкодження. Постільний режим протягом 3 тижнів. Кінцівка укладають на шину Белера або ортопедичну подушку. Призначають ФТЛ, ЛФК. Працездатність відновлюється через 5-6 тижнів.

Перелом крижів нижче крижово-клубового зчленування. Лікування зводиться до знеболення місця перелому і дотримання постільного режиму на щиті протягом 3-4 тижнів. під поперековий відділ хребта і проксимальний відділ крижів підкладають широкий валик або гумовий коло такої висоти, щоб периферичний фрагмент крижів не торкався ліжку. Цим досягаються розвантаження області перелому і репозиція змістився уламка. Призначають знеболюючі свічки, ФТЛ, ЛФК. Сидіти дозволяють через 1,5-2 міс.

Пошкодження куприка. Знеболювання місця перелому, переломовивіхі або вивиху куприка. найкраще знеболювання  досягається при виконанні пресакральної блокади. При переломах без зміщення призначають постільний режим, хворий повинен лежати на гумовому колі протягом 2-3 тижнів. Призначають свічки з вольтареном або індометацином, ФТЛ, ЛФК. При переломах зі зміщенням, переломовивіхах і вивихах виробляють попередньо репозицію і усунення вивиху через пряму кишку. Працездатність відновлюється через 5-6 тижнів, рекомендують не сидіти на жорсткому 3-4 міс.

Переломи кісток таза без порушення безперервності тазового кільця. Лікування зводиться до знеболення у вигляді внутрітазовой блокади на боці перелому або з обох сторін. Хворого укладають на щит в положенні «жаби» (ноги злегка зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах, коліна розведені, стегна ротировался назовні, а стопи зближені) терміном до 2,5-3   тижнів. За цей термін відновлюється м'язовий тонус, хворий стає здатний «відірвати п'яту» від ліжка, після чого йому дозволяють ходити. Призначають ЛФК, ФТЛ. Працездатність відновлюється через  7-8 тижнів.

Переломи кісток таза з порушенням безперервності тазового кільця. При пошкодженні переднього півкільця лікування включає внутрітазовие блокади з однієї або обох сторін в

залежно від характеру перелому і вкладання хворого на гамачка або спеціальному поясі з перехресними тягами на 6 7 тижнів (рис. 14.6).

При значному зміщенні уламків або розбіжності симфізу проводиться накістковий або позавогнищевий (із застосуванням стрижневого апарату) остеосинтез. Призначають ЛФК, ФТЛ. Працездатність відновлюється через 12-14 тижнів.

При порушенні безперервності заднього півкільця після внутрітазовой анестезії хворого укладають або на щит на спину в положенні невеликого згинання і відведення ноги на стороні перелому, або в гамак без перехресної тяги. Постільний режим протягом 8-10 тижнів. Призначають ЛФК, ФТЛ. Ходьбу за допомогою милиць дозволяють через 10-11 тижнів, повне навантаження - не раніше 13-15 тижнів. Працездатність відновлюється через 4-6 міс.

При зсувах, що не усуваються консервативно, а також з метою більш ранньої активізації показано оперативне лікування у вигляді накісткового остеосинтезу або з використанням апарату для поза-осередкової фіксації (ріс.14.7).

При переломах кісток тазу з порушенням тазового кільця в передньому і задньому відділах (типу Мальгеня) після внутрітазовой анестезії хворого укладають в гамак і здійснюють постійне скелетневитягування за виростків обох стегон на стандартних шинах в среднефізіологіческом положенні з підтримуючими вантажами при переломах без зміщення і великими (до 12-16 кг) вантажами при переломах зі зміщенням. Витягування здійснюють до 8-9 тижнів з подальшою активізацією хворого на милицях. Повне навантаження дозволяють через 3,5-4,5 міс. Показані ЛФК, ФТЛ. Останнім часом ці переломи починають вести більш активно изза тривалості консервативних методів лікування. У першу добу після травми виробляють оперативні посібники у вигляді позаосередкового і накісткового остеосинтезу, що дозволяє активізувати хворих протягом перших 10-14 днів після травми.

Переломи вертлюгової западини. При крайових переломах і переломах дна вертлюжної западини без зміщення фрагментів здійснюють скелетневитягування по осі стегна на шині Бел ера протягом 4-5 тижнів з вантажем 6-7 кг. Після стихання болів приступають до ЛФК, призначають ФТЛ. Дозоване навантаження дозволяють через 6-7 тижнів, повну - через 9-11 тижнів. При переломах кульшової западини, що супроводжуються вивихом або підвивихи, після їх уст

поранення (під наркозом) суглоб розвантажують постійним скелетним витяжкою за виростків стегна або по осі шийки стегна за допомогою довгого гвинта, введеного в подвертельную область. Якщо не вдається консервативно провести репозицію уламків, проводять оперативне лікування.

При лікуванні «функціональних блокад» крижово-клубових суглобів виробляють ручне деблокування крижово-клубових   суглобів з використанням спеціальних прийомів.

Питання для самоконтролю

1. Перелом тазу типу Мальгеня - це:

2. Вкажіть клінічні симптоми при переломах кісток таза: а) відносне вкорочення стегна на стороні перелому;

б) позитивний симптом розводящої навантаження на крила клубових кісток; в) позитивний симптом сдавливающей навантаження на крила клубових кісток; г) позитивний симптом прилиплої п'яти.

3. Виберіть правильну тактику при наданні кваліфікованої медичної допомоги при розриві уретри: а) шов уретри; б) епіцістостоми;

в) дренування паравезикальной клітковини; г) пункція сечового міхура; д) виведення сечі катетером.

4. Які фактори обумовлюють тяжкість стану потерпілого при закритих переломах таза типу маль-

а) больовий синдром; б) атонія сечового міхура; в) гостра крововтрата.

5. При переломах таза псевдоабдомінальний синдром обумовлений:

а) внутрішньоочеревинному розривом сечового міхура; б) переповненням сечового міхура при пошкодженні уретри; в) заочеревинної гематомою; г) пошкодженням прямої кишки.

Переломи кісток таза складають 4-7% всіх переломів кісток скелета. Виникають вони переважно внаслідок прямої травми (при падінні з висоти, в автомобільних аваріях, обвали, від засипання землею і т.п.) у людей працездатного віку. Крайові відривні переломи, як правило, спостерігаються у підлітків і юнаків. Розриви лобкового симфізу трапляються під час пологів у жінок з вузьким тазом.

  Множинні переломи тазу

Множинні переломи таза відносяться до важких травм з великою (близько 1%) смертністю в догоспітальному етапі. Важкий травматичний шок (близько 30% випадків) при множинних переломах кісток таза, зокрема його заднього відділу, обумовлений роздратуванням великої зони іннервації і масивної внутрішньої крововтратою (2 л і більше) внаслідок кровотечі з венозних лакун губчастих кісток і з пошкоджених судин. Крім цього, в деяких випадках тяжкість обумовлена ​​пошкодженням органів тазу, що вимагає додаткових методів  діагностики та невідкладних заходів лікування.

Залежно від механогенеза травми переломи мають різну локалізацію і ступінь зміщення відламків, що визначає тяжкість ушкодження. У зв'язку з цим розрізняють наступні переломи тазу:

1. Крайові переломи - переломи кісток поза тазового кільця, яке утворено лобковим, симфизом, прикордонною лінією і мисом з переходом в прикордонну лінію на другій половині таза. До цієї групи належать переломи верхньої або нижньої клубової ості, крила клубової кістки, сідничного бугра, куприкової і крижової кісток нижче крижово-клубового суглоба.

б) переломи заднього відділу тазового кільця (півкільця): вертикальний перелом крижової кістки; розрив крижово-клубового суглоба; вертикальний перелом клубової кістки;

в) переломи переднього і заднього тазових півкілець: вертикальний перелом Мальгеня (перелом лобкової, сідничної і клубової кісток на одній стороні); перелом Вуаллемье (перелом горизонтальної гілки лобкової і сідничної кісток разом з вертикальним переломом крижової); діагональний перелом Нідерле (перелом лобкової і сідничної кісток з одного боку і перелом клубової - з іншого); переломовивіх таза (перелом лобкової і сідничної кісток з розривом крижово-клубового суглоба); розрив лобкового симфізу з переломом або вивихом клубової кістки.

4. Переломи вертлюгової западини:

а) переломи даху вертлюжної западини з заднім вивихом стегна (відносять також до крайових переломів);

б) перелом дна вертлюжної западини з центральним вивихом стегна.

5. Переломи таза з пошкодженням її органів (сечовипускального каналу, сечового міхура, прямої кишки, піхви).

Симптоми і діагностика. Крайові переломи і переломи без порушення цілості тазового кільця (перші дві групи) відносяться до порівняно легким переломів, оскільки при них, як правило, не буває шоку, а крововтрата незначна. Загальний стан хворого нетяжкий; скаржиться на біль в області, а іноді може навіть ходити. При переломах передньої клубової ості або крила клубової кістки виникає характерний симптом  заднього ходу, коли хворому легше йти спиною вперед, тому що в цьому випадку не скорочуються і не натягуються м'язи, які прикріплюються в області перелому.

При переломах лобкової кістки іноді виникає симптом прилиплої п'яти, оскільки при спробі підняти ногу клубово-поперековий м'яз, яка перекидається через кістку, скорочуючись, натискає на область перелому і викликає біль. Якщо хворому пасивно підняти ногу (зігнути стегно до 90 °), то він утримує ногу тому, що напрямок дії цього м'яза виходить за межі лобкової кістки.

При переломах кульшової западини переважає клініка вивиху стегна (порушується лінія Шемакера, відстань між вертлюгом і верхньої передньої клубової остю зменшена). Діагностика переломів тазу грунтується в основному на даних анамнезу і рентгенологічного дослідження, локальної болючості при пальпації, загальний стан хворого.

  Переломи таза з порушенням цілості тазового кільця

Переломи таза з порушенням цілості тазового кільця складають близько 50% і відносяться до важких травм тому, що більшість випадків супроводжується шоком, а іноді пошкодженням тазових органів.

Клінічно - положення хворого вимушене, нижні кінцівки напівзігнуті, а стегна кілька розведені (положення жаби - Волковича), при розривах лобкового симфізу - стегна зведені. Спроби розвести або звести їх різко збільшують біль. Добре виражений симптом прилиплої п'яти. Активні рухи через біль неможливі. На промежини і мошонці видно гематому, але синяк, як правило, з'являється через кілька годин або через добу. Пальпаторно визначаються локальний біль, а при розриві лобкового симфізу - щілину і диастаз в цій області. Різко збільшується біль при стисканні таза, натисканні на крила клубових кісток (симптом Вернея) або при їх розведенні (симптом Ларрея), що не слід робити у важких хворих.

Виміром відстані від мечоподібного відростка до передньої клубової ості визначають ступінь зміщення половини таза догори при переломах Мальгеня. Рентгенографічно в передньозадній проекції уточнюють характер перелому тазу і ступінь зміщення відламків.

Дуже важливо своєчасно діагностувати пошкодження органів таза при його переломах, які становлять близько 3% випадків. Несвоєчасна діагностика призводить до гнійно-септичних ускладнень або навіть смерті хворого.

  Розрив сечівника

Розрив сечівника трапляється частіше і виникає в його фіксованою перетинчастої частини. Розрізняють повні та неповні розриви каналу сечівника.

Симптоми розриву:

1) крапля крові в зовнішньому отворі сечівника;
2) ;
  3) позиви на сечовипускання;
  4) збільшено в обсязі сечовий міхур;
  5) утруднення або неможливість катетеризації.

У разі необхідності діагноз уточнюють рентгеноконтрастной уретрографія.

Розрив сечового міхура за частотою займає друге місце. При травмі, як правило, розривається переповнений сечовий міхур. Розрізняють розриви сечового міхура внутрішньо- і внебрюшінние.

Ознаки розриву сечового міхура:

• невелика кількість сечі з домішкою крові, виділяється під час катетеризації;
• затримка певної кількості розчину фурациліну (1: 5000) після введення його в міхур через катетер;
• відсутність контурів міхура при перкуторному і пальпаторно дослідженні;
• відсутність чітких контурів стінки міхура на контрастною цісторентгенограме і поширення контрастної речовини за межі міхура;
• роздратування очеревини, ексудат в бічних каналах черевної порожнини, що проявляється перкуторно, позитивний симптом Блюмберга при внутрішньочеревно розривах міхура, коли вже почався.

Пошкодження прямої кишки і піхви

Пошкодження прямої кишки і піхви зустрічаються рідко; виявляються переважно при пальцевому і візуальному обстеженні (ректороманоскопія і дзеркалом).

лікування. При переломах таза велике значення має своєчасна і якісна перша медична допомога. Перш за все, необхідно оцінити загальний стан хворого, відповідно тяжкості травматичних пошкоджень. Оглянувши хворого, визначивши характеристики пульсу, артеріального тиску, Дихання і поведінку хворого, вирішують, в якому обсязі слід надати першу медичну допомогу на місці нещасного випадку.

Якщо хворий знаходиться в стані шоку, проводять комплекс протишокової терапії з тим, щоб поліпшити загальний стан і доставити в лікарню. Перш намагаються зняти біль введенням 2 мл 1% розчину промедолу, правильним вкладенням хворого в позі жаби (валик, ковдру під коліна) на твердих носилках, негайним налагодженням системи для внутрішньовенного переливання протишокових рідин (великомолекулярних декстранов, які довго тримаються в кров'яному руслі), катетеризацією підключичної вени, внутрітазовой анестезією по Селіванова-Школьникова.

техніка анестезії. Після анестезії шкіри, відступивши на 1 см всередину від передньої верхньої клубової ості, вколюють довгу голку і, спрямовуючи її перпендикулярно до тіла хворого, зісковзують по внутрішній пластинці клубової кістки вглиб, поступово вводячи 0,25% розчин новокаїну. Приблизно на глибині 10-12 см вістря голки потрапляє в гематому на місці перелому, що перевіряють відсмоктуванням крові. У деяких випадках можна відчути, що голка увійшла в осколок.

При односторонній анестезії вводять 200-250 мл 0,25% розчину новокаїну, а при двосторонній - по 200 мл з кожного боку. Введенням значної кількості слабкого розчину новокаїну досягають не тільки знеболюючого ефекту, а й підвищення внутрітазовую тиску.

Лікар по рації зв'язується з диспетчером станції швидкої медичної допомоги та просить попередити лікувальний заклад, куди повинні доставити важкохворого, щоб підготувалися до подальших діагностичних і лікувальних заходів.

При крайових переломах таза і переломах без порушення цілості тазового кільця загальний стан хворого неважкий, тому обмежуються введенням знеболюючих лікарських засобів, Правильним вкладенням хворого на ношах і доставляють його в лікарню.

В умовах стаціонару хворих з переломами переднього відділу тазу укладають на щит, а нижніх кінцівок - на шини Белера, щоб розслабити м'язи, які кріпляться на ділянках переломів. Попередньо роблять місцеву анестезію 20-30 мл 1% розчину новокаїну. Термін постільного режиму 2-3 тижні. За цей час проводять ЛФК і масаж. Термін непрацездатності 4-6 тижнів.

Хворих з переломами крижової кістки і куприка укладають на такий же термін на широкий валик або в гамак, щоб розвантажити ділянку перелому. Але найголовніше - позбавити хворого болю, викликаної зміщенням уламків або самої травмою. При значних зсувах уламків крижової кістки або куприка допустима обережна репозиция пальцями через пряму кишку (під місцевою або епідуральної анестезією). Однак цієї маніпуляції остерігаються, щоб не травмувати слизової оболонки кишки, хоча в умілих руках вона ефективна і безпечна. Якщо є біль, після репозиції через день повторюють епідуральну блокаду (вводять 4-5 мл 1% розчину новокаїну), призначають свічки з аналгетичними засобами, теплі клізми з екстрактом для легкого ослаблення і дієту.

Кокцігодінія  - дуже неприємне ускладнення таких переломів у віддаленому періоді. У цих випадках слід вдатися до консервативного лікування або до операції - видалення куприка. Ця набридлива біль - фантомний, внаслідок неправильного лікування хворих протягом перших днів після травми (недостатня репозиція перелому і Неусунення біль).

Хворих з переломами кісток тазу і порушенням цілості переднього відділу тазового кільця без зміщення уламків кладуть на тверду ліжко в положення жаби (Волковича) терміном на 5-6 тижнів.

При переломах таза зі зміщенням уламків поряд з протишокової терапією, в тому числі і повторної внутрітазовой анестезією, хворого укладають в положення Волковича з манжетковимі тягами за обидві гомілки. При переломах типу метелики для розслаблення прямих м'язів живота хворому надають положення напівсидячи, а при розриві лобкового симфізу накладають гамак, за допомогою якого адаптують і утримують лобкові кістки. Надмірне стиснення таза гамаком при переломах типу метелика або при розривах симфізу іноді обумовлює ще більш зміщення - перекіс таза, бічні заходу і кутовий зсув лобкової і сідничної кісток. Тому застосовують апарат - ортез Трубнікова або Ковальова, яким стискають таз у фронтальній площині і після репозиції утримують 7-8 тижнів.

Запропоновано також інші апарати, наприклад стрижневий. Стрижні вводять в клубові кістки через передні верхні клубові ості і з'єднують їх між собою штангами, регульовані. За допомогою апарату репоніруют кістки таза і фіксують їх до повного зрощення.

  Переломи таза з порушенням цілості переднього і заднього відділів тазового кільця

Вони відомі також як переломи Мальгеня; відносяться до важких травм, при яких зміщується вся половина таза. У комплекс протишокової терапії входить репозиція переломів тазу, яку проводять за допомогою системи скелетного витягування. Хворого кладуть на підняту в ногах ортопедичне ліжко (противагу), а нижні кінцівки - на шину Белера, причому симетрично, щоб не перекосити таз. Спицю Кіршнера проводять через дистальний метаепіфіза стегнової кістки на стороні і накладають вилучення. Залежно від сили м'язів і маси тіла вантаж (7-12 кг) дозують індивідуально, контролюючи ступінь вправлення виміром відстані від мечоподібного відростка до остей клубових кісток або рентгенологічно. Для того щоб утримати таз в правильному положенні, накладають дисциплінують манжетки тяги за обидві гомілки вантажем 2-3 кг. Після репозиції відламків вантаж зменшують.

Під час перебування в ліжку хворому проводять масаж, ЛФК, догляд. Через 1,5-2 міс систему вилучення скидають і дозволяють ходити на милицях протягом 4-5 міс.

При переломах таза з розривом лобкового симфізу або крижово-клубового суглоба слід виготовити на протезному заводі пояс-тазоудержатель і тільки в ньому ставити хворого на ноги. Термін непрацездатності в середньому 6 міс, але людей важкої фізичної праці тимчасово (до року) переводять на інвалідність. При несвіжих розривах хворих оперують.

хворих з  переломами ділянки вертлюжної западини  в залежності від ступеня зміщення відламків лікують консервативно або оперативно. При переломах даху вертлюжної западини без зміщення уламків, щоб попередити можливе вторинне зміщення і вивих стегна, лікують за допомогою скелетного витягнення, накладеного за надвиростковий область стегна. Кінцівка укладають на шину Белера. Вантаж для вилучення розраховують індивідуально (умовна маса кінцівки 4-сила скорочення м'язів). На витяганні через 3 тижні починають пасивні руху в суглобах за допомогою петлі на рівні колінного суглоба. Через 6 тижнів вилучення знімають і дозволяють ходити на милицях без навантаження ноги. Навантаження можливо лише через 2-2,5 міс.

При переломах даху вертлюжної западини зі зміщенням уламків і заднім вивихом стегна лікують також скелетних витяганням за стегно на шині Белера. За допомогою вантажу (12-14 кг) по осі стегна і бічного скелетного витягування за вертлюг або петлі у верхній третині стегна (3-4 кг) поступово вправляють вивих і зміщений уламок даху.

Форсоване вправлення іноді призводить до розгортання уламків даху від різкого перерастяжения-капсульного апарату суглоба. Після вправляння головки стегнової кістки бічну тягу знімають і зменшують вилучення по осі кінцівки до 8-10 кг. Систему вилучення знімають через 2-25 міс і дозволяють ходити на милицях, а після 3,5-4 міс - дозовано навантажувати ногу.

У випадках невдалого вправляння уламків або недостатнього вправляння вивиху через защемлення капсули суглоба показана відкрита репозиція вивиху стегна і уламки даху вертлюжної западини з фіксацією його до ложу гвинтами або короткими цвяхами. Перелом тазу з пошкодженням її органів вимагає поряд з протишокової терапією діагностичних прийомів і невідкладних лікувальних засобів.

При розривах сечівника, якщо не вдалося ввести в сечовий міхур катетера, щоб уникнути сечової інфільтрації тканин, виконують  ургентну операцію. Оптимальним варіантом є первинне зшивання або пластику сечівника на катетері. Однак, з огляду на важкий загальний стан хворого, доцільніше обмежитися епіцістотоміей з дренуванням міхура гумовою трубкою.

Розрізом по білій лінії живота над лобком Заочеревинна оголюють. Підхоплюють його стінку двома нитками-держателями і між ними, на діаметр гумової трубки, розкривають міхур. Щоб сеча не потрапила в тканини, рану обкладають марлевими серветками. Введену в міхур трубку герметизують накладанням декількох швів. Застосування в даному випадку кисетного шва необов'язково. Рану пошарово зшивають і дренують залобковое (Ретциуса) простір гумотехнічних марлевою смужкою на 24 години. Пластичне відновлення сечівника проводять в плановому порядку - після зрощення таза. При рубцевих звуженнях уретри проводять бужування.

У хворих з розривом сечового міхура (як позабрюшінного, так і внутрибрюшинного) в ургентному порядку герметично зашивають місце розриву і дренують міхур за допомогою катетера, введеного через неушкоджений сечовипускальний канал. Більшість хірургів, боячись випадкового випадання катетера і виникнення недостатності швів від переповнення сечового міхура, закінчують операцію накладенням епіцістостоми (на 10-14 днів).

При пошкодженні прямої кишки проводять невідкладну операцію - накладення сігмостоми з перетином стінки виведеної кишки на половину її діаметра через 6-10 год. Накладення протиприродного заднього проходу недоцільно.

Розриви піхви при важкому стані хворого не вимагають ургентного зашивання, тому можна обмежитися його тампонадой на кілька днів. При пошкодженні тазових органів призначають антибактеріальну терапію та інші лікувальні засоби, Проводять періодичне промивання сечового міхура розчинами антисептиків, стежать за функціями органів і загальним станом хворого.

визначення поняття

Хворі з пошкодженням кісток таза складають від 5% до 10% всіх травматологічних хворих. Серед постраждалих з множинними переломами вони становлять 3,3%, з поєднаними ушкодженнями - 25,5%. Переломи кісток таза відносяться до найбільш важких пошкоджень органів опорно-рухового апарату людини і зустрічаються переважно у чоловіків у віці 20-50 років. У кожного третього потерпілого з цими ушкодженнями таза виникає травматичний шок. При множинних і поєднаних переломах таза важкий стан хворих обумовлено не тільки нейрогенним компонентом травми, внаслідок подразнення великих рефлексогенних зон, а й потужним внутрішньотканинним кровотечею (до 2,5 літрів крові). нерідко тяжкість клінічних проявів  визначається ускладненнями, до яких відносяться ушкодження внутрішніх органів.

Переломи кісток таза з ушкодженнями тазових органів.При переломах кісток тазу можуть пошкоджуватися органи, розташовані в малому тазу - сечовий міхур, уретра, пряма кишка, вкрай рідко піхву, матка і придатки. Найчастіше спостерігаються пошкодження уретри і сечового міхура. Пошкодження сечовивідних органів супроводжують переломів кісток таза в 10-28% у дорослих і в 7-8% у дітей.

  Причини захворювання. Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)

Переломи таза виникають при здавленні його в сагітальній або фронтальній площині. Такі умови створюються при здавленні між буферами вагонів, стіною і рухомим транспортом, при обвалах і завалах, поданих з висоти, дорожньо-транспортних пригодах (наїзд транспортних засобів на пішохода) і ін.

Найбільш часто зустрічаються переломи переднього відділу тазу. Тазове кільце, стислий, лише в межах його еластичності, ламається в найбільш тонких і слабких місцях - верхньої і нижньої гілках лобкової і сідничної кісток.

У більшості випадків спостерігаються односто-ронніе переломи. При переломах гілок лобкової і сідничної кісток відламок має форму "метелики" і зміщується до заду.

Якщо травма значна і сила прикладена не тільки до області симфізу, а й крил клубової кістки, відбувається розрив зв'язкового апарату клубово-крижового зчленування. У ряді випадків в задньому відділі тазового кільця виникає перелом клубової кістки.

Під впливом скорочення клубово-поперекового м'яза, квадратної м'язи попереку і косих м'язів живота при вертикальних переломах переднього і заднього півкільця таза зовнішня ( «відірвана») частина таза зміщується догори.

Стиснення таза по діагоналі викликає перелом тазового кільця: на одній стороні в передньому відділі - перелом лобкової і сідничної кісток, на іншій стороні ззаду - вертикальний передом клубової кістки.

Падіння з висоти на сідничні горби може призводити до виникнення одностороннього або двостороннього вертикального перелому тазу і осколкових перелому сідничних горбів.

Переломи вертлюгової западини і центральний вивих стегна виникають при здавленні тазу збоку, при падінні на великий рожен або в результаті сильного прямого удару.

Відривні переломи передньо-верхньої ості клубової кістки, сідничного бугра частіше виникають при бігу, грі в футбол і інших випадках раптового і не координованого руху, що викликає сильне скорочення м'язів.

Класифікація переломів тазу

З практичної точки зору зручно користуватися класифікацією А. В. Каплана - Л. Г. Школьникова:

1. Крайові переломи - переломи крила клубової кістки, крижово-клубового зчленування, куприка, сідничного бугра, відриви остей тазу.

2. Переломи кісток тазового кільця без порушення його безперервності: переломи однієї або обох лонних або сідничних кісток, переломи з одного боку лонної, з іншого боку - сідничної кістки.

3. Переломи кісток тазового кільця з порушенням його безперервності:

Переднього відділу - двосторонні переломи обох гілок лонної кістки; двосторонні переломи лонної і сідничної кістки; розриви симфізу.

Заднього відділу - вертикальний перелом клубової кістки або крижів, розрив крижово-клубового зчленування;

Переломи переднього і заднього відділів тазу з порушенням безперервності тільки переднього або тільки заднього півкільця або одночасно в обох відділах. До цієї групи переломів відносяться:

перелом Мальгеня  - перелом лонної і сідничної кісток з одного боку і вертикаль-ний перелом клубової кістки з цього ж боку;

перелом Вуалемье  - вертикальний перелом крижів і переднього півкільця таза, як при переломі Мальгеня, з тієї ж сторони;

перелом нід(Діагональний перелом тазу) - вертикальний перелом клубової кістки з одного боку і переднього півкільця - з іншого ;

перелом Дювернея  - перелом заднього півкільця з переломом вертлюжної западини.

4. Переломи вертлюгової западини - переломи краю або дна западини, центральний вивих стегна.

5. Переломи таза і пошкодження тазових органів.

6. Комбіновані ушкодження.

  Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)

Діагностика при переломах кісток таза в основному складається з з'ясування механізму травми, визначення пози хворого в момент травми, огляду потерпілого і пальпації таза. Несвідомий стан хворого, обумовлене шоком, внутрішньою кровотечею і можливим пошкодженням внутрішніх органів, ускладнює діагностику. У ряді випадків труднощі можуть бути пов'язані з недоступністю деяких частин тіла для пальпації. При огляді хворого слід пам'ятати, що гематома на місці перелому видно не відразу, іноді вона проявляється на поверхні тіла через кілька годин або навіть днів після травми.

Типова поза постраждалого: ноги злегка зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах, відведені і ротировался назовні (положення "жаби").

При пальпації на доступних відділів тазу (лобкову, сідничний кістки, гребінь крила клубової кістки) виникає посилення болю.

Важливим в діагностиці ушкоджень таза є позитивний симптом Вернейля: Посилення болю в місці перелому при здавленні тазу за крила клубових кісток.

При деяких переломах виявляється позитивний симптом Ларрея: Біль виникає в глибоко розташованих тазових кістках при спробі розгорнути тазові кістки за передньо-верхні ості.

Таким же важливим симптомом при більшості переломів тазу є порушення опороспособности кінцівок. Нерідко виявляється симптом "прилиплої п'яти", як і при переломах проксимальної частини стегна.

Величина зсувів таза при переломах з порушенням безперервності переднього і заднього півкільця визначається шляхом вимірювання відстані від вершини мечоподібного відростка грудини до передньо-верхньої ості тазу або до верхівки однієї з кісточок.

При переломах кісток таза, особливо заднього півкільця, утворюються заочеревинні гематоми, які можуть давати клінічну картину гострого живо-та (псевдоабдомінальний синдром). Для зменшення больового синдрому і диференціальної діагностики пошкоджень органів черевної порожнини з заочеревинної гематомою необхідно зробити всередині тазових анестезію по Школьникова - Селіванова. Якщо після анестезії зберігаються симптоми подразнення очеревини, то слід припустити пошкодження органів черевної порожнини і зробити лапароцентез.

Переломи кісток таза з ушкодженнями тазових органів

Розрізняють поза- і внутрішньоочеревинні розриви сечового міхура.

Позаочеревинні розриви   частіше наступають в результаті зміни конфігурації тазового кільця і ​​різкого натягнення зв'язок, які фіксують міхур. Рідше сечовий міхур ранять осколки кісток таза. На додаток до клінічної картині переломів тазу у потерпілого відсутня самостійне сечовипускання, хоча позив до нього збережений. Самостійне сечовипускання можливо. При цьому воно характеризується поліурією і домішкою крові в сечі. У міру розвитку сечової інфільтрації з'являються скарги на болі внизу живота, відчуття печіння і тяжкості «в глибині» таза. У цей час з'являються клінічні ознаки інфільтрації клітковини таза: припухлість (пастозність тканин) над лобком і паховими зв'язками, в області промежини і внутрішньої поверхні стегна; згладжена пахово-мошоночной складки і зміна забарвлення шкіри в зазначених областях від мармурової до синьо-червоною. Наростає клініка інтоксикації: підвищення температури до 39 ° і вище з ознобами, тахікардія, різке погіршення загального стану, в крові виявляється лейкоцитоз із зсувом формули вліво. Відсутність своєчасної допомоги може призвести до розвитку сечової флегмони.

внутрішньоочеревинні пошкодження зустрічаються відносно рідко і виникають переважно від прямого впливу, зазвичай на переповнений сечовий міхур (удар, падіння з висоти, транспортна травма). Найбільш часто розривається передня і задня стінки, де м'язовий шар менш розвинений. Одночасно розривається очеревина, що покриває сечовий міхур, і його порожнину отримує повідомлення з черевною порожниною. При низьких розривах сечового міхура сеча затікає в черевну порожнину швидко. У випадках високих розривів попадання сечі в черевну порожнину йде набагато повільніше. На тлі скарг на болі внизу живота і дизуричні явищ, приблизно через 10-12 годин після травми, у пацієнта з'являються і наростають загальні та місцеві ознаки  перитоніту.

для ушкодження уретри  характерні наступні клінічні ознаки: затримка сечовипускання; кровотеча з сечовипускального каналу; спроба сечовипускання супроводжується палючої болем; над лобком пальпується переповнений сечовий міхур. Катетеризація в цих випадках протипоказана.

При огляді всім постраждалим з ушкодженнями таза необхідно провести макроскопічне і мікроскопічне дослідження сечі. У разі гострої затримки сечі, яка може бути і рефлекторної, показана катетеризація сечового міхура. Якщо в сечі виявляється домішка крові, то для виключення розриву стінки сечового міхура виконується рентген контрастне дослідження. В обов'язковому порядку роблять два знімки: з наповненим і випорожнення сечового міхура, тому що у випадках розриву задньої стінки на рентгенограмі з наповненим контрастом міхуром, пошкодження може бути не виявлено.

Розриви прямої кишки  виникають при переломах кісток таза значно рідше. Розрізняють поза- і внутрішньоочеревинні пошкодження прямої кишки. Позаочеревинні пошкодження проявляються розвитком важких флегмон клітковини малого таза. Для внутрішньоочеревинних розривів характерні швидко що розвиваються симптоми  перитоніту. Для виключення патології з боку прямої кишки всім постраждалим з травмою таза має виконуватися ректальне пальцеве дослідження. Для уточнення діагнозу може застосовуватися ректо - і колоноскопія.

Лікар будь-якого профілю, надаючи допомогу постраждалому з переломами кісток тазу, в обов'язковому порядку повинен виключити пошкодження внутрішніх органів.

Пошкодження внутрішніх органів при переломах кісток таза переводять цей вид травми з розряду важких в стан, що загрожує життю пацієнта. У випадках підтвердження діагнозу розриву внутрішнього органу показано термінове оперативне втручання із залученням фахівця відповідного профілю (хірурга, уролога, акушера-гінеколога).

  діагностика захворювання

Діагностика грунтується на даних анамнезу (наявність травми), типових симптомів пошкодження кісток таза, рентгенологічному дослідженні і УЗД органів черевної порожнини - для виключення пошкодження тазових органів.

забій(По латині contusio) - закрите, тобто не супроводжується раною шкіри, пошкодження тканин і органів без істотного порушення їх структури. Це означає, що при ударі не відбувається розривів або відривів сухожиль, м'язів, зв'язок і інших мягкотканой структур. Забій може супроводжуватися пошкодженням кровоносних судин, що, в свою чергу, призведе до гематоми, тобто істинному скупчення крові в порожнині після травми або синці (синців), коли забиті тканини рівномірно просочуються кров'ю. Синець в місці удару зазвичай проявляється синьо-червоним плямою, забарвлення якого поступово за кілька тижнів змінюється на зелену і жовту. Якщо говорити про ударах таза, тазостегнового суглоба і верхньої частини стегна, точастіше страждають м'які тканини  над кістковими виступами. Найчастіше забій відбувається в області великого вертіла стегнової кістки - самого виступаючого кісткового освіти на стегні, але удар може бути і в області гребеня клубової кістки, гілкою лобкової кістки, сідничного бугром або по всій передньо-зовнішній поверхні стегна.

Причина удару  вельми банальна - удар, який відбувається при падінні, зіткненні в спорті, дорожньо-транспортні пригоді, виробничих травмах і т.д.

Основна скарга- біль в місці удару. При цьому здатність рухати ногою через відсутність порушення структури м'язів, сухожиль, зв'язок збережена, але може бути дуже болюча.

лікуванняв основному направлено на зняття болю і підтримання сили і рухливості в суглобі до тих пір, поки симптоми не зникнуть. При цьому важливо виключити інші, більш небезпечні пошкодження, про які ми поговоримо нижче.

можливі ускладнення- субфасциальную гіпертензійного синдром, осифікуючий міозит.

Типові місця ударів розташовуються в області кісткових виступів: вид спереду

діагноз

Діагноз удару таза, стегна, тазостегнового суглоба може виявитися не так простий як здається, так як при ударах можуть відбуватися й інші, зовні непомітні пошкодження. У будь-якому випадку спочатку розкажіть лікарю про те, як сталася травма. Після цього лікар приступає до огляду. Боль в місці удару посилюється при натисканні і при напрузі прилеглих м'язів. При ударах в області сідничного бугра біль буває обмежена тільки задній групою м'язів стегна, а при ударах передньої поверхні стегна - чотириголового м'язом стегна. Оскільки майже всі розташовані тут м'язи задіяні при ходьбі, то зазвичай з'являється кульгавість.Можливий набряк або підшкірні крововиливи. Іноді біль виникає при пасивних рухах ноги, тобто не тоді, коли пацієнт рухає ногою самостійно, а коли ногою пацієнта рухає лікар. При пасивних рухах в певних положеннях натягуються постраждалі м'які тканини або прилеглі до них м'язи, що призводить до посилення болю. Так, удари в області клубового гребеня супроводжуються болем при активному відведенні і пасивному приведення стегна, а удари передній поверхні стегна виявляються болем при активному розгинанні гомілки і згинанні стегна.

Для виключення більш серйозних проблем може знадобитися додаткова діагностика.Постраждалим проводять рентгенографію, що дозволяє відрізнити удари від видимих ​​на рентгенограмах переломів. В першу чергу необхідно виключити переломи головки стегнової кістки, країв вертлюжної западини, переломи шийки стегнової кістки (перелом шийки стегна), вертельной області.

З інших методів променевої діагностики цінну інформацію дає тільки магнітно-резонансна томографія. З її допомогою вдається виявити гематому, синдром Morel-Lavallée (травматична відшарування шкіри і підшкірно-жирової клітковини), відрив м'язів, розриви суглобової губи, стрес-перелом шийки стегнової кістки та інші дрібні переломи, пропущені під час рентгенографії. Однак вдаються магнітно-резонансної томографії, як правило, не відразу, а лише тоді, коли звичайне консервативне лікування не дає очікуваних результатів.

Спеціальних діагностичних проб для ударів не існує. Однак якщо є сильний набряк, особливо у верхній частині стегна і в ділянці сідниць, необхідно переконатися, що не розвинувся субфасциальную гіпертензійного синдром(Інакше відомий як футлярного синдром), тобто що не відбувається ущемлення постраждалих м'язів в їх кістково-фасциальних ложах. Для цього вимірюють тиск в цих ложах. Згідно ряду рекомендацій, підвищення субфасциальную тиску до 30 мм рт. ст. або до рівня менш ніж на 30 мм рт. ст. нижче діастолічного кров'яного тиску служить показанням до фасціотоміі - операції, a ході якої розрізають фасцію, що знижує тиск всередині фасциального футляра. Проте треба мати на увазі, що навіть при такому високому субфасциальную тиску вичікувальна тактика дає в ряді випадків хороші результати.

ускладнення

Ускладнення ударів зустрічаються рідко. Одне з таких ускладнень - вже згадуваний субфасциальную гіпертензійного синдром, що супроводжується фіброзом м'язів (поступове заміщення сполучною тканиною) І зниженням амплітуди рухів. інше можливе ускладнення  - це розвиток оссифікуються миозита, стану, при якому всередині м'язів утворюються оссіфікати, тобто ділянки звапнення, окостеневанія. Для профілактики оссифікуються миозита проводять ранню мобілізацію (необхідні руху) потерпілого і вживають заходів, що перешкоджають розвитку гематоми. Сформована гематома може в кінцевому рахунку обизвествляется і робиться добре помітною на рентгенограмах і комп'ютерних томограмах. Від саркоми м'яких тканин її відрізняє рентгенологічна картина і наявність травми в минулому. Осифікуючий міозит розвивається в доцентровому напрямку: спочатку утворюється поясок кальцификатов, який потім розширюється всередину. Якщо міозит не викликає скарг, можна не звертати на нього уваги; якщо ж він супроводжується болем або значущим обмеженням рухів в суглобах, то новостворені кісткові маси після дозрівання видаляють хірургічним шляхом. Дозрівання оссіфікати відбувається протягом декількох місяців і найкраще визначається за допомогою особливого діагностичного методу  - сцинтиграфії.

Осифікуючий міозит. Ділянки м'язів "окостеніли" після забитого

Важливо згадати і ще одну важливу стан, яке не є ускладненням забиття, а скоріше особливою формою удару - синдром Morel-Lavallée (травматична відшарування шкіри і підшкірно-жирової клітковини). Цей синдрому присвячена окрема стаття на нашому сайті.

лікування

У переважній більшості випадків забої стегна, таза і тазостегнового суглоба успішно лікуються консервативно, тобто без операції.мета консервативного лікування полягає в тому, щоб якомога швидше відновити повну амплітуду і силу рухів в забитою нозі. Лікування починають з консервативних заходів по боротьбі з болем і набряком. Сюди відносяться спокій, холодні компреси і нестероїдні протизапальні препарати (вольтарен, ксефокам). Якщо стояння або ходьба викликають біль, можна скористатися милицями. Через 1-2 доби починають відновлювати рухливість ноги вправами на пасивне розтягування м'язів. Можна відразу почати лікування з розтягування постраждалих м'язів, для чого проводять іммобілізацію ноги у відповідному положенні - наприклад, при ударі верхньої частини чотириголового м'яза стегна часто фіксують колінний суглоб  в зігнутому положенні. Одночасно з розтягуванням постраждалих м'язів призначають вправи для зміцнення оточуючих м'язів. Поступово сила і рухливість ноги відновлюється, і потерпілий повертається до спорту.

хірургічне лікуванняпри ударах зазвичай не потрібно. Лише в рідкісних випадках доводиться розкривати гематому або проводити фасціотомію в зв'язку з підвищенням субфасциальную тиску.

Сильний набряк і безрезультатність консервативного лікування вказують на можливу велику гематому, що перешкоджає швидкому загоєнню удару. У таких випадках проводиться МРТ і за її результатами вирішується питання про дренуванні гематоми.

прогноз

Прогноз при більшості ударів сприятливий, протеважко передбачити, скільки саме часу знадобиться для відновлення після удару. Це залежить від місця і тяжкості забиття і особливостей організму.

профілактика

У молодих  удари неминуче супроводжують занять спортом, особливо такими жорсткими його видами, як американський футбол, хокей або регбі. Повністю запобігти їх навряд чи можливо, але частина з них можна уникнути за допомогою захисного спорядження. Хокеїсти, наприклад, носять спеціальні захисні шорти, що оберігають таз і стегна від травм; схожі шорти з вшитими захисними щитками надягають і гравці в американський футбол. Інші частини захисного спорядження, наприклад наплічники, знижують ймовірність удару таза і стегна у іншого гравця при зіткненні з ним. Важливим фактором може бути також поверхню ігрового поля. Так, існує думка (не підкріплене, втім, дослідницькими даними), що при грі на траві виникає менше ударів, ніж при грі на штучному покритті.

У літніх удари як правило трапляються при падіннях. Приберіть килимки і лежать на підлозі електричні дроти звідти, де Ви будете ходити. Якщо прибрати килими з підлоги немає можливості, прослідкуйте, щоб кути НЕ загиналися. На нижню поверхню кута килима можна приклеїти двосторонній скотч. Пройдіться по своїй квартирі або будинку разом зі своїми родичами в якості "сищика" або фахівця з безпеки: приберіть або приклейте двостороннім скотчем куточки всіх килимків, щоб про них не можна було спіткнутися. Якщо у вас вдома паркет - перевірте всі його дощечки, щоб жодна з них не випадали. Якщо падіння взагалі трапляються досить часто в силу різних причин, то тим більше зверніть особливу увагу безпеці. Уявіть, що у вашому будинку повинен з'явитися «дитина» в плані пересування по квартирі: розплануйте так, щоб і триматися було за що (але опора повинна бути стійкою, а не пластмасовою етажеркою) і спіткнутися не про що. Обклейте гострі кути столів та інших меблів спеціальними м'якими накладками (продаються в дитячих магазинах). Забезпечте нормальну освітленість всіх приміщень і куточків в вашому домі.

У підготовці статті використовувалися матеріали:

Anderson До et al: Hip and groin injuries in athletes. Am J Sports Med 2001; 29 (4): 521.

Diaz J A et al: Severe quadriceps muscle contusions in athletes. A report of three cases. Am J Sports Med 2003; 31 (2): 289.