подробиці

Діагноз основного захворювання:   Жовчокам'яна хвороба. Хронічний калькульозний обтураційний холецистит в стадії загострення.

Діагноз ускладнень основного захворювання:

Діагноз супутніх захворювань: Хронічний панкреатит.

I. Паспортна частина

1. Прізвище, ім'я, по батькові: ---

2. Вік: 40 років (дата народження 26.07.69)

3. Стать: чоловіча

4. Професія: лікар-хірург

5. Місце постійного проживання: м Москва

6. Дата надходження в стаціонар: 15 апреля 2010 р

7. Дата курації: 19 апреля 2010 р

II. скарги

Скарги в даний час:

- помірні болі в області післяопераційних травм;

- температура до вечора підвищується до 37,5ºС.

III. Історія цього захворювання

(Аnamnesis morbi)

Вважає себе хворим з 2000 року, коли на УЗД було виявлено наявність в жовчному міхурі конкременту розміром 10 мм. Захворювання протікало безсимптомно. Дієту хворий не дотримувався.

У 2007 році стався напад печінкової коліки. Хворого госпіталізували в ЦКЛ №1 ВАТ «РЖД», на УЗД було виявлено зрощення розміром 18 мм, вбитий в шийку. У крові підвищена альфа-амілаза. Хворий від операції відмовився, 2 тижні проходив консервативне лікування в стаціонарі, отримуючи антибіотики, спазмолітики і анальгетики. Почав дотримуватися дієти.

У 2010 році хворий виїжджав за кордон, де порушив дотримання дієти, вживав гостру їжу і алкоголь, багато знаходився на сонці. Після повернення в Росію в ніч на 8 квітня 2010 року в хворого стався новий напад гострого болю в правому підребер'ї, яка знімалася баралгін тільки на пару годин. Хворий лікувався самостійно (інфузійна терапія, антибіотики, спазмолітики) протягом тижня.

15 квітня 2010 року звернувся до приймального відділення ЦКБ №1 ВАТ «РЖД» через посилення болю в правому підребер'ї, госпіталізований в с діагнозом гострий холецистит.

IV. Історія життя

(Аnamnesis vitae)

Короткі біографічні дані: Народився 26 липня 1969 р розвитку від однолітків не відставав. Отримав вищу медичну освіту. Спортсмен, грав в баскетбол.

трудовий анамнез: Після закінчення університету працює лікарем-хірургом. Професійних шкідливостей не зазначає.

Побутовий анамнез: Житлово-побутові умови вважає задовільними. Проживає в м Москві, в зонах екологічних лих не був.

Харчування: калорійне, різноманітне. В останні роки намагається дотримуватися режиму харчування.

Шкідливі звички: Не курить, алкоголь, наркотики не вживає.

Перенесені захворювання: В молодшому дитячому віці хворів на епідемічний паротит, ГРВІ. Протягом наступного життя хворіла «простудними» захворюваннями в середньому не частіше 1 разу на рік. Переніс тонзилектомії з приводу загострення хронічного тонзиліту. Має хронічний панкреатит. Підвищеного тиску не спостерігав. Максимальні зафіксовані значення систолічного тиску крові 130 мм рт. ст., діастолічного - 80 мм рт. ст. Інші захворювання (в тому числі туберкульоз, інфекційні захворювання, хвороби печінки, нирок, серця і т.п.), а також травми, поранення заперечує.

епідеміологічний анамнез: В контакті з лихоманить і інфекційними хворими, в ендемічних і епізоотичних вогнищах не був. Переливання крові, її компонентів і кровозамінників не проводилося. Протягом останніх 6-12 місяців проводилися ін'єкції з приводу болю в правому підребер'ї.

алергологічний анамнез: Алергічних реакцій на лікарські препарати і харчові продукти не було.

V. Спадковість

Батько і мати живі, обидва страждають на жовчнокам'яну хворобу. Мати схильна до цукрового діабету внаслідок підвищеної маси тіла. Про братів і сестер пацієнт не згадував. Психічних захворювань, геморагічного діатезу і алкоголізму в сім'ї немає. Наявність туберкульозу, сифілісу, ВІЛ-інфекції у найближчих родичів заперечує.

VI.Настоящее стан (Status praesens)

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД:

Загальний стан хворої:   задовільний.

Свідомість: ясне.

Положення хворого:   пасивне.

Статура: гиперстенический конституційний тип.

Температура тіла:   36,9ºС.

Вираз обличчя: спокійне.

Шкірні покриви, нігті і видимі слизові.   Шкірні покриви чисті, блідо-рожеві з відтінком засмаги. Висипань і судинних змін (висипу, телеангіектазії, «судинні зірочки» і крововиливи) немає. Є 4 проколи на поверхні передньої черевної стінки від операції холецистектомії. Видимі пухлини і трофічекіе зміни шкіри не виявляються. Акроцианоз не відзначається.

Шкіра волога, тургор не знижений. Тип оволосіння - чоловічий.

нігті:   форма правильна (зміни форми нігтів у вигляді «годинних стекол» або койлоніхія відсутні). Колір нігтів рожевий, смугастість немає.

видимі слизові   рожевого кольору, вологі; висипань на слизових (енантеми), виразок, ерозій немає.

Підшкірно-жирова клітковина: Розвинена помірно і рівномірно. Набряків, пастозність немає. Хворобливість і крепітація при пальпації підшкірно-жирової клітковини відсутній.

Лімфатичні вузли:   потиличні, привушні, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, ліктьові, пахові і підколінні лімфатичні вузли - не пальпуються.

зів:   НЕ гиперимирована, набряклості і нальотів немає. Мигдалини видалені.

М'язи: розвинені задовільно. Тонус і сила м'язів збережені. Хворобливості і ущільнень при пальпації м'язів немає.

Кістки: Форма кісток скелета не змінена. Пальпація остистих відростків і паравертебральних точок грудного відділу хребта безболісна. Хворобливості при постукуванні кісток немає.

Суглоби: конфігурація суглобів не змінена. Припухлості і хворобливості суглобів при їх обмацуванні, а також гіперемії, зміни температури шкіри над суглобами немає. Активні і пасивні рухи в суглобах в повному обсязі.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ

скарги:   скарг на кашель, кровохаркання, біль в грудній клітці, задишку, ядуха не пред'являє.

огляд

Ніс: форма носа не змінена, дихання через ніс вільне. Відокремлюваних з носа немає.

Гортань: деформацій і припухлості в області гортані немає. Голос гучний, чистий.

Грудна клітка: форма грудної клітини гиперстеническая. Над-і підключичні ямки помірно виражені. Ширина міжреберних проміжків помірна. Епігастральній кут тупий. Лопатки та ключиці виступають чітко. Грудна клітка симетрична. Деформацій хребетного стовпа не відзначається.

Дихання: тип дихання - змішаний. Дихальні руху обох половин грудної клітки симетричні. Допоміжна мускулатура в диханні участі не бере. Число дихальних рухів - 18 в хвилину. Дихання ритмічне, тривалість фази вдиху і видиху приблизно однакова. Відомого утруднення дихання немає.

пальпація:

Хворобливість не виявляється. Еластичність грудної клітини нормальна. Голосове тремтіння не ослаблене і не посилили, однаково на симетричних ділянках грудної клітини.

Перкусія легень:

при порівняльноїперкусії   визначається ясний легеневий звук над симетричними ділянками легень.

топографічна перкусія:

Рухливість нижнього краю легень по всіх розпізнавальним лініях - 6 см.

Аускультація:

Основні дихальні шуми:   Над симетричними ділянками грудної клітини відзначається везикулярнедихання.

Побічні дихальні шуми:   Хрипи, шум тертя плеври або крепітація не вислуховуються.

Бронхофонія: однакова на симетричних ділянках грудної клітини.

СИСТЕМА органів кровообігу

скарги:

Скарги на болі в області серця, задишку, задуха, серцебиття, набряки не пред'являє.

огляд:

Огляд шиї: зовнішні яремні вени і сонні артерії без видимих ​​патологічних змін. Набухання вен шиї або посиленою пульсації сонних артерій немає.

Огляд області серця: Верхівковий поштовх видно в V міжребер'ї зліва, на 1 см. Досередини від серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх, епігастральній пульсація візуально не визначаються.

пальпація:

Верхівковийпоштовх: Пальпується на 1 см. Досередини від серединно-ключичній лінії в 5 міжребер'ї, неусіленний, займає площу 2-х кінцевих фаланг середнього пальця правої руки.

серцевий поштовх: не визначається.

епігастральній пульсація: Відсутнє.

Тремтіння в області серця   (Систолічний або діастолічний) не визначається.

Пальпаторно болючість і зони гіперестезії в області серця відсутні.

перкусія:

Поперечник відносної тупості серця 12 см.

Ширина судинного пучка 6 см.

Конфігурація серця нормальна.

Аускультація:

Тони серця ритмічні. Число серцевих скорочень (ЧСС) - 60 уд / хв.

Перший тон в точці його вислуховування нормальної гучності, розщеплення або роздвоєння немає.

Другий тон в точці його вислуховування нормальної гучності, розщеплення або роздвоєння немає.

Додаткових тонів (Пресістоліческій або протодиастолического Галапа, тону відкриття мітрального клапана, систолічного галопу і ін.) Немає.

Шуми: відсутні.

ДОСЛІДЖЕННЯ СУДИН

Дослідження артерій:   скроневі, сонні, променеві, стегнові, підколінні, заднеберцовие артерії еластичні, безболісні. Звитості артерій немає. Пульсація аорти в яремній ямці відсутня.

Шуми або патологічні тони над стегновими і сонними артеріями (подвійний тон Траубе, подвійний шум Виноградова-Дюрозье і ін.) Не вислуховуються.

артеріальний пульс   на обох променевих артеріях однаковий, ритмічний, нормального наповнення і напруження. Число пульсацій - 60 в хв.

Артеріальний тиск, Виміряний методом Короткова на правій і лівій плечових артеріях 120/70 мм.рт.ст.

дослідження вен: Зовнішні яремні вени не набряклі. Пульсація вен шиї не визначається. При вислуховуванні яремних вен шуми, в тому числі «шум дзиги», не визначаються.

Відня грудної клітини, передньої черевної стінки, кінцівок не розширені, що не ущільнені, при пальпації безболісні.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

ШЛУНКОВО-КИШКОВИЙ ТРАКТ

скарги:

Болі в животі відсутні.

Диспепсичні явища,   в тому числі труднощі ковтання, нудоти, блювоти, відрижки, печії і здуття живота немає.

Апетит збережений, відрази до їжі (жирної, м'ясної і т.п.) немає.

Стілець: зазвичай 1 раз на добу, кількість помірне. Кал оформлений, коричневого кольору, звичайного запаху. Домішки крові і слизу в калі немає.

Кровотечі: Ознак стравохідного, шлункового, кишкового і геморроидального кровотеч (блювота кров'ю, «кавовою гущею», червона кров в калі, мелена) немає.

огляд:

Порожнина рота: язик рожевого кольору, вологий, без нальотів. Десни, м'яке і тверде небо звичайного пофарбування, геморагій і виразок немає. Запах з рота відсутній.

Живіт: звичайної форми, підшкірно-жирового шар розвинений помірно, рівномірно. Живіт симетричний, вибухне чи втягнення відсутні. Живіт бере участь в акті дихання. Видима перистальтика кишечника відсутня. Венозних колатералей передньої черевної стінки немає.

перкусія:

Перкуторнийзвук - тимпанічний над всією поверхнею живота. Вільної або осумковані рідини в черевній порожнині немає.

пальпація:

Поверхнева орієнтовна: передня черевна стінка не напружена, безболісна в усіх відділах. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Образцова, Мерфі, Ортнера, френікус-симптом негативні.

Розходження прямих м'язів живота немає, пупкової грижі, грижі білої лінії живота немає. Поверхнево розташованих пухлиноподібних утворень немає.

Методична глибока ковзна пальпація по В.П. Образцову і Н.Д. Стражеско:не проводилася внаслідок проведеної операції з доступом через передню черевну стінку

Аускультація:

Вислуховується нормальна перистальтика кишечника. Шуму тертя очеревини немає. Судинні шуми в області проекції черевної аорти, ниркових артерій не вислуховуються.

Печінку і жовчний міхур

скарги:

Скарг на болі в правому підребер'ї, диспепсичні розлади, нудоту, блювоту, відрижку, свербіж шкіри, жовтяничне фарбування шкіри і видимих ​​слизових хворий не пред'являє.

огляд:

Випинання в області правого підребер'я немає. Обмеження цієї області в диханні відсутній.

перкусія:

Межі печінки по Курлову

Симптом Ортнера негативний.

пальпація:

Нижній край печінки не виступає з-під реберної дуги, не пальпується.

Розміри печінки по Курлову

Жовчний міхур не пальпується. Симптом Керра і френикус-симптом негативні. Симптоми Ортнера, Василенко не виявляються.

Аускультація:

Шуму тертя очеревини в області правого підребер'я немає.

Селезінка

скарги   на біль в лівому підребер'ї відсутні.

огляд:

Випинання в області лівого підребер'я немає, обмеження цієї області в диханні немає.

перкусія:

Поздовжній розмір селезінки по X ребру - 7 см, поперечний - 5 см.

пальпація:

Селезінка не пальпується.

Аускультація:

Шуму тертя очеревини в області лівого підребер'я немає.

ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА

скарг   на болі і диспепсичні явища, нудоту і блювоту, пронос і запори в даний момент немає. Спраги і відчуття сухості в роті немає. У минулому періодичні болі в області проекції підшлункової залози.

пальпація:

Підшлункова залоза не пальпується.

Хворобливості в панкреатичних точках Де-Жарден і Мейо немає.

СИСТЕМА ОРГАНІВ сечовиділення

скарг   на болі в ділянці нирок, по ходу сечоводів або внизу живота немає.

Сечовипускання: кількість сечі за добу близько 1,5 л. Поліурії, олігурії, анурії або ишурии немає.

дизуричніявища відсутні. Сечовипускання не утруднене. Різь, печіння, біль під час сечовипускання, хибні позиви на сечовипускання відсутні. Поллакіуріі або нічного сечовипускання немає.

Сеча солом'яно-жовтого кольору, прозора. Домішок крові в сечі немає.

огляд:

В області попереку видимих ​​змін не виявлено. Гіперемії шкіри, припухлості або згладжування контурів поперекової області немає. Обмежене вибухне в надлобковій області (після спорожнення сечового міхура) відсутній.

перкусія:

Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Над лобком притуплення перкуторного звуку (після спорожнення сечового міхура) немає.

пальпація:

Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується. При пальпації в реберно-хребетної точці і по ходу сечоводів болючості немає.

СИСТЕМА статевих органів

скарги   на біль внизу живота, в паху, в попереку, крижах, в області зовнішніх статевих органів відсутні.

Статеві органи розвинені правильно, оволосіння за чоловічим типом.

Розвиток первинних і вторинних статевих ознак відповідає віку.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА

скарги:   на порушення росту, статури, виражене збільшення маси тіла або виснаження, надмірну спрагу, постійне відчуття голоду, відчуття жару, пітливість, судоми відсутні.

Огляд і пальпація:

Порушень росту, статури і пропорційності окремих частин тіла не виявлено. Шкірні покриви вологі. Гіперпігментації, стрий, атипового оволосіння немає. Рівномірно розвинений підшкірно-жировий шар. Збільшення розмірів мови, носа, щелеп, вушних раковин, місяцеподібне обличчя немає.

Пальпируется м'який безболісний перешийок щитовидної залози.

НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ПОЧУТТІВ

скарги   на головний біль, запаморочення відсутні. Увага в нормі. Нічний сон не порушений. Настрій бадьорий.

Порушення шкірної чутливості немає.

Гострота зору і слуху знижені. Нюх збережено.

огляд:

Свідомість ясна, інтелект відповідає рівню розвитку. Хворий урівноважений, товариський, спокійний.

Мова виразна, чиста.

Передопераційна Епікриз

відділення:   Хірургічне (01.08).

Номер історії хвороби: 2919 .

Прізвище, ім'я по батькові хворого: --- .

вік: 40 років.

діагноз: Жовчнокам'яна хвороба. Хронічний калькульозний обтураційний холецистит в стадії загострення.

Водянка жовчного міхура. Флегмона жовчного міхура.

Хронічний панкреатит.

Дата надходження до відділення: 15.04.2010 екстреність: Екстрено.

скарги:   На болі в правому підребер'ї. .

Анамнез захворювання: Жовчнокам'яна хвороба діагностована близько 10 років тому, останній напад три роки тому. Справжнє загострення з 08.04.2010, лікувався самостійно (інфузійна терапія, спазмолітики, антибіотики) з незначним позитивним ефектом. Сьогодні болі посилилися, в зв'язку з чим звернувся до приймального відділення клініки. Госпіталізовано за вітальним показаннями з діагнозом гострий холецистит. .

Status localis: Живіт симетричний, бере участь в акті дихання, не роздутий. При пальпації помірно напружений і болючий у правому підребер'ї. Перитонеальнісимптоми негативні. Перистальтика вислуховується. .

Показання до операції: наявність у хворого загострення хронічного холециститу з водянкою і флегмоной жовчного міхура є показанням для оперативного лікування - відеолапаро-холецистектомії.

передбачувана операція:   Холецистектомія (лапароскопічна).

вид анестезії:   ендотрахеальний.

Група крові:   A (II) друга резус (+) позитивна.

передбачувані ускладнення: ТЕЛА, інфаркт міокарда, інсульт, гостра серцева слабкість, перфорація порожнього органа, інтраопераційне кровотеча.

особливість операції: Опер: ---. .

Ступінь операційного ризику: III ступінь (значна).

Підпис лікаря-хірурга ________________________________---.

ІНФОРМОВАНА ЗГОДУ НА ОПЕРАЦІЮ

Я, ___________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)

19___ року народження, перебуваючи на лікуванні в ЦКБ №1 ВАТ «РЖД», інформований (а) про стан мого здоров'я і наявності у мене захворювання, що вимагає хірургічного лікування, і з тим, що в зв'язку з цим мені показано проведення оперативного втручання, так як інші методи лікування в даному випадку недостатньо ефективні.

Мені планується операція _________ холецистектомія (лапароскопічна)______

Мені особисто лікарем були роз'яснені мета і характер операції, можливі відхилення від наміченого плану хірургічного втручання в залежності від операційної ситуації.

Я попереджений (а) про можливі негативні відчуття і ускладненнях цієї операції, включаючи: 1) підвищену кровоточивість; 2) тромбоз, емболію (закупорку судин); 3) розвиток інфекційно-запальних ускладнень; 4) загострення супутніх захворювань; 5) алергічні реакції; 6) коливання артеріального тиску; 7) можливість несприятливого життєвого прогнозу.

Я поставлений (а) до відома, що оперують хірургом буде _____________________________________________________________________________

(Прізвище ім'я по батькові)

і даю свою згоду.

Я поінформований (а) лікарем і оперують хірургом про ступінь ризику пов'язаного з обсягом оперативного втручання, аж до смертельного результату.

Я попереджений (а) щодо білоруського режиму післяопераційного поведінки і можливі наслідки при його порушенні, а також про можливі больові відчуття і методах знеболювання.

Мені пояснені можливі наслідки відмови від запропонованої мені операції.

Я прочитав (ла) і зрозумів (а) все вищевикладене, задоволений (а) відповідями на всі мої запитання і даю добровільну згоду на операцію.

Підпис пацієнта _______________________________
  Підпис лікаря _________________________

Підпис оперує хірурга __________________

Підпис зав. відділенням __________________________

Дата ________________

передопераційний огляд

запис анестезіолога

ПІБ хворого: ---.

Вік: 40 років № І / Б: 2919

Відділення: х / о

Дата огляду: 16.04.2010

Пол: муж / жен Зріст: 188 Вага: 100 Група крові 0 (I) Rh +

Передбачувана операція (планова, екстрена)

Дані з анамнезу: (підкреслити)

Алергія: так немає

Гемотрансфузія: так немає

Загальне знеболювання: так немає

Застосування гормональних препаратів: так немає

Наявність знімних зубних протезів: так немає

Стан шийного відділу хребта (зміни): так немає

Рубцеві зміни дихальних шляхів: так немає

Верхні дихальні шляхи (клас по Маллампаті): 1 2 3 4

Хронічні захворювання (які) __ хронічний панкреатит_______________________

___________________________________________________________________________

Тривалий прийом лікарських препаратів (яких) ______ немає ___________________

Початковий стан пацієнта: задовільний , Середньої тяжкості, тяжкий

свідомість: ясне, Сплутана, сопор, кома

Стан шкірних покривів: _________________________________________________

Периферичні набряки: так немає

Дихальна система: ЧД 16 в хв, аускультативно везикулярне.

Система кровообігу: АТ 140/80 мм рт. ст. ЧСС 65 в хв

ЕКГ _______________________________________________________________________

Органи травлення _________________________________________________________

Видільна система _______________________________________________________

Дані лабораторного обстеження ___________________________________________

висновок:   Протипоказань до проведення операції під загальним, Регіонарним знеболенням немає. Особливості________________________________________________

Передбачається ТВА з ШВЛ, ІА ШВЛ, Епідуральна, спінальна, провідникова анестезія, з інтубацією трахеї , З масочной вентиляцією, зі спонтанним диханням.

Ступінь операційного ризику по ASA: 1 2   3 4 5 E

Ризик тромбоемболічних ускладнень по C. Samama і M. Samama:

- високий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)

- помірний ( IB, IC, IIA, IIB)

- низький (IA)

Додаткові призначення: фенозепам 1т. на ніч, реліум 10 мг в / м на ніч, седуксен 10 мг в / м на ніч, дормікум 5 мг в / м на ніч.

Еластична компресія нижніх кінцівок вранці в день операції.

Премедикація в операційній.

Зав Лепеха ___________________________________ / ---. /

протокол операції

Адреса хворого: Москва

Відділення: хірургічне відділення (01.08)

Діагноз до операції: КВ1.0 ЖКХ. Гострий калькульозний холецистит

Діагноз після операції: КВ1.0 ЖКХ. Гострий калькульозний холецистит

Найменування операції: А16.14.009.002 Холецистектомія (лапароскопічна)

Час початку операції - 11:00, час кінця операції - 12:30

Знеболювання: ЕТН

Опис операції:

Накладено пневмоперитонеум, введені троакари. Жовчний міхур значно збільшений, стінки потовщені, очеревина гіперемована. Інших захворювань у черевній порожнині не виявлено. Проведена пункція жовчного міхура, видалено 150 мл темно-бурого жовчі. Посів. Тканини в області шийки інфільтровані. Виділено елементи шийки жовчного міхура. Протоки міхура кліппірован двічі, пересічений. Міхурово артерія кліппірована, пересічена. Задня міхурово артерія коагульованої. Пузир виділений з ложа, останнім коагульованої. Досягнутий повний гемостаз. Підпечінкової простір санувати. Дренаж до ложа міхура. Пузир витягнутий. Газ і троакари видалені. Рани вшиті наглухо.

Опис віддаленого органу:

Стінки різко потовщені. В просвіті одиничний конкремент 2 * 3 см.

Операційна бригада:

Дата підписання: 16.04.2010 13:50

підпис:

Щоденники динамічного спостереження

Дата: 17.04.10

Стан задовільний, температура тіла - 37,8

рани без ознак нагноєння, гіперемія шкіри навколо ран, шви лежать добре, через дренаж виділилося 50мл сукровичного надзвичайно небезпечні.

Інфузійна терапія: антибіотики, спазмолітики, нестероїдні протизапальні засоби, обезболевающее, 20% р-р глюкози.

Харчування - післяопераційний стіл.

Дата: 18.04.10

Стан задовільний, температура тіла - 37,2

Зроблена перев'язка операційних ран:

рани без ознак нагноєння, гіперемії шкіри навколо ран немає, шви лежать добре, дренаж видалений.

Проізедена обробка KMnO 4, накладена спиртова пов'язка, бандаж.

Інфузійна терапія: антибіотики, спазмолітики.

Харчування - стіл №5.

Лікар хірург ______________________________________

Карагандинська ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ Кафедра хір. хвороб Зав кафедри: проф. Лохвицький С.В. Асистент: Бабешкін В.П. Куратор: студент 410 групи Л / Ф Пак А.М. ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Попередній діагноз: Виразкова хвороба, хронічна виразка тіла шлунка ускладнена кровотечею Клінічний діагноз: Виразкова хвороба, хронічна виразка тіла шлунка ускладнена кровотечею КАРАГАНДА 2000. 1. П.І.Б. 2. Вік 28 років (14.10.72г.) 3. Пол дружин. 4. Національність німкеня 5. Домашня адреса РК, Караганда, жовт. район, 16-47-11 6. Місце роботи пекарня 7. Посада формовщіца 8. Дата і час надходження 25.09.00г., 10:55. 9. Попередній діагноз Виразкова хвороба, хронічна виразка тіла шлунка ускладнена кровотечею 10. Клінічний діагноз Виразкова хвороба, хронічна виразка тіла шлунка ускладнена кровотечею 11. Назва операції (дата, вид Лапаратомія. Гастротомія. Прошивання знеболювання). виразки шлунка. Дренування черевної порожнини. 12. Післяопераційний діагноз Виразкова хвороба, гостра виразка тіла шлунка ускладнена кровотечею 13. Вихід Видужання. СКАРГИ на слабкість, запаморочення на біль у власне епігастральній ділянці ниючого характеру кал чорного кольору АНАМНЕЗ ХВОРОБИ За 5 днів до госпіталізації, на роботі, відчула сильну слабкість, відзначалася втрата свідомості. Увечері того ж дня звернула увагу на кал чорного кольору. 23.09.00г. звернулася до дільничного лікаря, була спрямована в МКБ №1 для обстеження і лікування, з 25.09.00 знаходиться на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні. Вважає себе хворою протягом 5 років, коли вперше з'явилися слабкість, запаморочення, ниючі «голодні» біль у власне епігастральній ділянці, які носили сезонний характер, і зникали після їжі, а також часта кисла відрижка. При обстеженні був поставлений діагноз виразкова хвороба шлунка. Які раніше не лікувалася. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ Народилася 14.10.72г. в місті Караганді. У школу пішла в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Отримала середню спеціальну освіту. Сімейне життя: незаміжня. Дітей немає. Спадковість не обтяжена. Професійний анамнез: Трудову діяльність розпочала з 18 років. Робочий день був нормований, робота не була пов'язана з якими-небудь професійними шкідливостями. Відпустка надавався щорічно, як правило, в літній час. Матеріально-побутові умови: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечена задовільно. Харчується 3 рази в день гарячою їжею в достатній кількості. Перенесені захворювання: Часті простудні захворювання. Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції, венеричні захворювання заперечує. Шкідливі звички: курить тютюн (4-5 сигарет в день), алкоголем не зловживає. Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових речовин і харчових продуктів не зазначає. Об'єктивне дослідження СТАНУ ХВОРОГО Загальний стан хворого Загальний стан хворої середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Положення хворої пасивне. Тип статура - нормостеніческій. Зростання - 156 см., Маса тіла - 47 кг. Порушення постави і ходи не відзначається. Відзначається блідість шкірних покривів. При огляді голови, обличчя, шиї патологічних змін не спостерігається. Особа не висловлює хворобливих проявів. Температура тіла 36,7 градусів. Шкірні покриви шкірні покриви блідо-рожевого забарвлення, чисті, помірно вологі. Осередків крововиливу не спостерігається. Еластичність шкіри хороша. Зростання волосся не порушено, нігті не змінені. Підшкірна жирова клітковина Підшкірний жировий шар виражений помірно, розподілений рівномірно. Набряків немає. Лімфатична система При огляді лімфатичні вузли не видно. При пальпації не визначаються. Прилеглі до лімфатичних вузлів шкірні покриви і підшкірна клітковина не змінені. Щитовидна залоза Чи не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні. Молочні залози Звичайною форми, виділень з соска немає. Патологічних утворень при пальпації не виявлено. М'язова система Скарг немає, загальний розвиток м'язової системи - помірне. Атрофії і гіпертрофії окремих м'язів і м'язових груп не відзначається. Хворобливість при обмацуванні м'язів відсутня. Тонус м'язів нормальний, м'язова сила задовільна. Гіперкінетичним розладів не виявлено. Кістки людини Скарг немає. При дослідженні кісток черепа, грудної клітки, хребта, тазу і кінцівок деформацій, а також болючості при обмацуванні і поколачивания не відзначається. Дослідження суглобів Скарг немає. При огляді суглоби нормальної конфігурації. Шкірні покриви над ними звичайного пофарбування. При пальпації суглобів їх припухлості і деформації, змін навколосуглобових тканин, а також болючості не відмічається. Обсяг активних і пасивних рухів у суглобах збережений повністю. Больові відчуття, хрускіт і крепітація при русі відсутні. Система кровообігу Огляд області серця і великих судин При огляді судин шиї не відмічається пульсація сонних артерій. Грудна клітка в області серця не змінена. Верхівковий поштовх невидимий, серцевий поштовх і пульсація в епігастральній ділянці відсутні. Пальпація області серця Верхівковий поштовх пальпується в 5 м / р по лівій среднеключичной лінії, обмежений, низький, неусіленний, нерезістентний. Перкусія серця Межі відносної тупості серця: права - 1 см. Назовні від правого краю грудини в 4 м / р: ліва - по лівій среднеключичной лінії в 5м / р; верхня - на рівні III ребра (по лінії, що проходить на 1 см. назовні від лівого краю грудини і паралельно йому). Конфігурація серця не змінена. Межі абсолютної тупості серця: права - лівий край грудини; ліва - 1 см. досередини від лівої среднеключичной лінії; верхня - на рівні 3 м / р. Поперечник абсолютної тупості серця - 6,5 см. Права і ліва межі судинного пучка розташовуються у 2 м / р по відповідним краях грудини. Поперечник судинного пучка - 5 см. Аускультація серця Тони серця нормальної звучності. Шумов немає. Дослідження судин Скарг немає. При огляді і обмацуванні скроневі, сонні, підключичні, плечові, стегнові, підколінні, задні великогомілкової артерії і артерії стопи неізвітие, м'які, з еластичними стінками. Пульс однаковий на правій і лівій променевих артеріях, ритмічний, з частотою 100 ударів на хвилину, слабкого наповнення і напруги. Капілярний пульс не визначається. При аускультації артерій патологічних змін немає. АТ - 100/70 мм.рт.ст. При огляді, пальпації і аускультації вен змін немає. СИСТЕМА ДИХАННЯ Дослідження верхніх дихальних шляхів Дихання через ніс вільне. Відчуттів сухості в носі немає. Виділень з носових ходів не спостерігається. Носові кровотечі відсутні. Нюх збережено. Болей у кореня і спинки носа, на місцях проекції лобових і гайморових пазух (самостійних, а також при обмацуванні і поколачивания немає. Гортань: скарг немає. Голос гучний, чистий. Дихання в гортані не утруднене. При огляді гортань нормальної форми, при обмацуванні області гортані болючість не визначається. Огляд грудної клітки Грудна клітка циліндричної форми, без деформацій. Права і ліва половини грудної клітини симетричні. Над-і підключичні ямки позначені слабо, однаково виражені праворуч і ліворуч. Ключиці і лопатки розташовуючись ться на одному рівні, лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Права і ліва половини грудної клітини при диханні рухаються синхронно. Допоміжні дихальні м'язи в акті дихання участі не беруть. Тип дихання - змішаний. Частота дихання - 16 в хвилину. Ритм дихання правильний. Пальпація грудної клітки При пальпації болючості не відмічається. Еластичність грудної клітини знижена. Голосове тремтіння трохи ослаблене в симетричних ділянках грудної клітини. Перкусія легких При порівняльної перкусії легких над симетричними ділянками грудної клітки звук ясний легеневий. Вогнищевих змін перкуторного звуку не відзначається. Топографічна перкусія легень | | Справа | Зліва | | Верхня межа | | | | Спереду | 4 см. Над ключицею | 4,5 см. Над | | Ззаду | | Ключицею | | | На рівні | на рівні остистого | | | Остистоговідростка | відростка YII | | Ширина поля Креніга | YII шийного | шийного хребця | | | Хребця | 5 см. | | Нижня межа | 5 см. | | | Окологрудінная лінія | | | | Среднеключичной лінія | | | | Пер. пахвова лінія | 4 м / р | | | Серед. пахвова лінія | 5 м / р | 5 м / р | | Задн. пахвова лінія | YI ребро | 6 м / р | | МПРБФПЮОБС лінія | YII ребро | 7 м / р | | Околопозвоночная лінія | 7 м / р | YIII ребро | | | 8 м / р | остистийвідросток | | | Остистийвідросток | IX | | Рухливість нижнього краю | X грудного | грудного хребця | | Среднеключичной лінія | хребця | | | | | | | | | | | Сер. пахвова лінія | (2 см. | | | | = 4 см. | | | | | (1,8 см. | | | - 1,8 см. | = 3,6 см | | МПРБФПЮОБС лінія | + 2 см. | | | | = 3,8 см. | | | | | (1,8 см. | | | - 1,5 см. | = 3,6 см. | | | + 2,5 см. | | | | = 4 см. | | Аускультація легких При аускультації над легкими визначається везикулярне дихання з жорстким відтінком. Побічні дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) не вислуховуються. Бронхофония не змінена. СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ Огляд порожнини рота Запах звичайний. Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ, щік, м'якого і твердого піднебіння рожевого забарвлення; висипання, виразки відсутні. Де сни блідо-рожевого забарвлення, не кровоточать. Зуби санувати. Мова нормальної величини і форми, вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Ниткоподібні і грибоподібні сосочки мови виражені досить добре. Зів рожевого забарвлення. Піднебінні дужки добре контурируются. Мигдалики не виступають за піднебінні дужки. слизова оболонка глотки НЕ гіперемована, волога, поверхня гладка. Огляд живота Живіт напружений, не бере участі в акті дихання. Патологічної перистальтики, рубців та інших змін шкірних покривів не відзначається. Перкусія живота При перкусії живота відзначається тимпаніт різної інтенсивності. Пальпація живота При поверхневій орієнтовній пальпації живіт напружений, болючий в епігастрії. При дослідженні «слабких місць» передньої черевної стінки (пупкове кільце, апоневроз білої лінії живота, пахові кільця) грижовоговипинань не відзначається. Результати глибокої пальпації по Образцову-Стражеско-Василенко: сліпа кишка пальпується в правій пахвинній ділянці у вигляді циліндра з грушоподібним розширенням донизу, м'яко-еластичної консистенції, діаметром 3 см., Зміщується в межах 1-2 см., Безболісна, неурчащая. Інші відділи товстої кишки не пальпуються. Пальпація шлунка і визначення його нижньої межі Методом перкусії та методом стетоакустической пальпації великої кривизни нижня межа шлунка визначається на 3 см. Вище пупка. Методом глибокої пальпації великої кривизни і методом перкуторно пальпації (визначення шуму плескоту) нижня межа шлунка не визначається. Мала кривизна шлунка і воротар не пальпується. Шум плескоту праворуч від середньої лінії живота (симптом Василенко) не визначається. Дослідження жовчного міхура Жовчний міхур не пальпується. Хворобливість при пальпації в точці жовчного міхура відсутній. Симптоми Ортнера, Захар'їна, Василенко, Мерфі, Георгієвського-Мюссе - негативні. Дослідження селезінки По лінії, що проходить на 4 см. Кзади і паралельно лівій реберно суглобової лінії, визначені межі селезінкової тупості: верхня - на рівні IX ребра, нижня - на рівні XI ребра. Передня межа селезінкової тупості не виходить за ліву реберно-суглобову лінію. Розміри селезінкової тупості: поперечник - 6 см., Довжині - 10 см. Селезінка не пальпується. Пальпація печінки Нижній край печінки м'який, рівний, з гладкою поверхнею, злегка загострений, легко подворачивающийся і безболісний. Перкусія печінки | | Верхня | Нижня | Висота | | | | Кордон | печінкової | | | Кордон | | Тупості | | Прав. пер. пахвова | YI | X ребро | 12 см. | | Лінія | ребро | | | | | | Край реберної | 11 см. | | Прав. Среднеключичной лінія | 5 м / р | дуги | | | | | | | | | | На 2 см. Нижче | 10 см. | | | 4 м / р | краю дит. дуги | | | Прав. окологрудінная лінія | | | | | | | На 4 см. Нижче | | | | | Підстави | | | Передня серединна лінія | | Мечевидного | | | | | Відростка | | | | | Грудини | | | | | | | | | | | Кордон лівої частки | не виступає за ліву околгрудінную | | | Лінію по краю реберної дуги | Дослідження підшлункової залози Підшлункова залоза не пальпується. Хворобливість при пальпації в зоні Шоффара і панкреатичної точці Дежардена не відзначається. Симптом Мейо-Робсона негативний. Аускультація живота При аускультації живота вислуховуються нормальні перистальтичні кишкові шуми. СИСТЕМА сечовиділення Скарг немає. Сечовипускання вдень 4-5 раз, вночі - немає. При огляді області нирок патологічних змін не виявляється. Нирки не пальпуються. Хворобливість при пальпації в області верхніх і нижніх точок відсутній. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур перкуторно не виступає над лобковим зчленуванням. Нервово-психічні СТАТУС Хвора правильно орієнтована в просторі, часу і власної особистості. Контактна, охоче спілкується з лікарем, сприйняття не порушено, увагу ослаблене, здатна довго зосереджуватися на одній справі. Пам'ять збережена, інтелект високий, мислення не порушено. Настрій рівне, поведінка адекватне. Головного болю, запаморочення немає. Сон глибокий, рівний, тривалістю 7-8 годин, засинає швидко. Самопочуття після пробудження хороше. При дослідженні черепно-мозкових нервів, рухової і рефлекторної сфер патологічних змін не виявлено. Порушень чутливості не зазначає. ОБГРУНТУВАННЯ Попередній діагноз. На підставі скарг хворої ( «голодні» біль в епігастральній ділянці, сезонного характеру; загальну слабкість; кал чорного кольору); даних анамнезу захворювання (діагносцірована 5 років тому виразкову хворобу шлунка, слабкість, втрату свідомості); даних загального огляду (пульс з частотою 100 ударів на хвилину, слабкого наповнення і напруження, артеріальний тиск - 100/70 мм.рт.ст., при пальпації живіт напружений, болючий в епігастрії). Був поставлений попередній діагноз: виразкова хвороба, хронічна виразка тіла шлунка ускладнена кровотечею ДАНІ АНАЛІЗІВ І СПЕЦІАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ЕКГ від 25.09.00г. Ритм синусовий, ЧСС - 76 в хвилину полувертикальном електрична вісь серця. Висновок: Патологій не виявлено. УЗД від 26.09.00г. Печінка збільшена за рахунок обох часток, контури рівні, паренхіма однорідно змінена за типом стеатозу. Внутрішньо-і позапечінкові жовчні протоки не розширені. Жовчний міхур збільшений (діаметр 33 мм.), Овальної форми, стінки ущільнені, каменів немає. Підшлункова залоза не збільшена, контури рівні, паренхіма помірно дифузно ущільнена. Селезінка не збільшена. Нирки нормальних розмірів і ехоструктури. Справа відзначається помірна дилатація філіжанок до 15 мм. в діаметрі. Патологічних утворень не виявлено. Рентгенографічне дослідження шлунка від 27.09.00г. Стравохід вільно проходимо, не змінений, кардіо замикається. Шлунок косо розташований, з чіткими контурами. У середній третині тіла, на задній стінці визначається депо барію діаметром 1,0 см. з конвергенцією оточених складок. Контур малої кривизни в цьому відділі кілька випрямлені, «ригідний», евакуація своєчасна. Цибулина і петля дванадцятипалої кишки без особливостей. Висновок. Виразка середньої третини тіла шлунка. Езофагогастродуоденоскопія від 26.09.00г. У стравоході без особливостей, кардіо замикається. У середній третині тіла шлунка по малій кривизні ближче до задньої стінки є виразковий дефект діаметр дефекту 1,0х1,0 см., Краю подрити, на дні фібрин світло-коричневого кольору. Навколо інфільтрат розміром до 0,5 см. Біопсія при контрольному огляді. Висновок. Хронічна виразка середньої третини шлунка, ускладнена кровотечею. Нестійкий гемостаз. Патологогістологіческое дослідження від 26.09.00г. двох відбитків після ендоскопії В цітограмме зі шлунка клітини проліферуючих залозистого епітелію, клітини з ознаками метаплазії і лімфоцитарною інфільтрації. Атипових клітин не виявлено. РН метрія від 28.09.00г. Кислотоутворення виражено. Серологічні реакції від 27.09.00г. RW - негативна. Реакція на австралійський антиген - негативна. Біохімічний аналіз крові від 26.09.00г. АСТ 39 МО / л АЛТ 30 МО / л Креатинін 0.088 ммоль / л Загальний білок 57,5 ​​г / л Загальний білірубін 10,8 мкмоль / л Прямий білірубін 3 мкмоль / л Непрямий білірубін 7,8 мкмоль / л Калій 4,7 мкмоль / л Натрій 137 ммоль / л Висновок: Біохімічний аналіз крові без патологічних змін. Дослідження групи крові група (III) Rh + Клінічний аналіз крові від 25.09.00г. гемоглобін 85 г \\ л еритроцити 2.9х1012 г / л кольоровий показник 0.8 лейкоцити 8.5х109 / л паличкоядерні 3 сегменто 76 лімфоцити 17 моноцити 4 ШОЕ 17 мм \\ год Клінічний аналіз крові від 26.09.00г. гемоглобін 62 г / л еритроцити 2.1х1012 г / л кольоровий показник 0.8 Клінічний аналіз крові від 27.09.00г. гемоглобін 87 г / л еритроцити 3.4х1012 г / л кольоровий показник 0.8 Клінічний аналіз крові від 3.10.00г. гемоглобін 99 г / л еритроцити 3.6х1012 г / л кольоровий показник 0.8 Клінічний аналіз крові від 26.09.00г. гемоглобін 139 г / л еритроцити 4.7х1012 г / л кольоровий показник 0.8 Висновок: Спостерігаються ознаки анемії (знижений вміст гемоглобіну, еритроцитів). В динаміці у міру проведення інфузійної терапії відзначається зниження рівня анемії. Коагулограма від 26.09.00г. Фібриноген - 2-4 г / мл Висновок: Коагулограма без патологічних змін. Загальний аналіз сечі від 25.09.00г. Колір - світло-жовтий Реакція - ph = 5 (кисла) Питома вага - 1023 Прозорість - злегка каламутна Білок, цукор, ацетон, жовчні пігменти - ні Лейкоцити - 2-3 в п / зр Еритроцити - 2-3 в п / зр Висновок : Загальний аналіз сечі без патологічних змін. ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО діагноз На підставі наступних даних 4. виразкова хвороба в анамнезі захворювання (близько 5 років) з періодичними загостреннями у весняно-зимовий період. 5. специфічний характер болів, їх зв'язок з прийомом їжі ( «голодні» біль у власне епігастральній ділянці ниючого характеру). 6. дані ФГДС: в середній третині шлунка по малій кривизні ближче до задньої стінки є виразковий дефект слизової, діаметр дефекту 1х1см, слизова навколо гіперемована, набрякла. 7. дані рентгенологічного дослідження: в середній третині тіла, на задній стінці визначається депо барію діаметром 1,0 см. 8. дані анамнезу захворювання (кал чорного кольору, загальні ознаки анемії (слабкість, запаморочення, втрата свідомості). 9. дані загального огляду (блідість шкірних покривів, низький артеріальний тиск - 100/70 мм.рт.ст, пульс з частотою 100 ударів на хвилину, слабкого наповнення і напруги). 10. дані аналізів крові (низький вміст гемоглобіну та еритроцитів крові). Ми можемо поставити клінічний діагноз Виразкова хвороба, хронічна виразка тел шлунка ускладнена кровотечею Диференціальний діагноз Захворювання нашої хворої слід диференціювати з кровотечею з розширених вен стравоходу і шлунка, з легеневою кровотечею, з кровотечею при раку шлунка, а також з кровотечею з нижніх відділів кишечника. Загальним при всіх цих захворюваннях будуть ознаки анемії. Особливості при цих захворюваннях: 1) При кровотечі з розширених вен стравоходу і шлунка внаслідок портальної гіпертензії на грунті цирозу характерна наявність збільшення печінки селезінки, асциту, р асшіреніе вен передньої черевної стінки, желтушности шкірних покривів, розширені вузли вен при R- графії. 2) При легеневій кровотечі характерно виділення пінистої, нерідко червоної крові, що супроводжується кашлем, задишкою, ціанозом. Також характерно важке ураження легень: туберкульоз, абсцес, рак легені, бронхоектатична хвороба. 3) Для кровотечі при раку шлунка характерно наявність відповідного діагнозу в анамнезі, також наявність загальних і місцевих ознак раку шлунка, кровотеча в цьому випадку зазвичай не рясне, виникає на тлі ракової кахексії. Виявлення атипових клітин при цитологічному дослідженні. 4) Для кровотечі з нижніх відділів кишечника характерна наявність в калі незміненій крові (тобто калу з червоною кров'ю). Висновок: Відсутність всіх вище перерахованих ознак і наявність в анамнезі: виразковій хворобі і калу чорного кольору, а також дані ФГДС дозволяють нам поставити діагноз виразкова хвороба шлунка, ускладнена кровотечею. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ I. Консервативне лікування, проведене з гемостатичну метою: 1. Холод, лід на живіт. 2. Гемотрансфузія. 3. Атропін 0,1% для зниження секреції шлункового соку, підшкірно. 4. Строгий постільний режим. 5. Дотримання дієти (харчування дрібне і часте (4-6 разів на добу), Молочні продукти фактично шкідливі, тому що збільшують секрецію кислоти, можливо, за рахунок стимуляції вивільнення гастрину кальцієм і білком. Кофеїн і алкоголь стимулює секрецію кислоти шлунком і повинні бути виключені в гострих випадках, необхідно припинити куріння. II. Оперативне лікування: Лапаратомія. гастротомія. Прошивання виразки. Обгрунтування оперативного втручання: Наявність виразкової хвороби ускладненої кровотечею у хворої, що триває кровотеча, що б про виявлено при повторній ФГДС. Знеболювання: ендотрахеальний наркоз. Протокол операції від 5.10.00г. Верхня серединна лапаратомия, ревізія: шлунок і 12-палої кишка звичайних розмірів. Стінки візуально не змінені. Пальпаторно зараза не визначається, остаточна ревізія передньої, задньої стінок середньої третини шлунка, по великій і малій кривизні. У середній третині тіла шлунка підозра на наявність інфільтрату. Поперечна гастротомія, по малій кривизні: виявлена ​​виразка діаметром 0,3х0,4 см з глибоким дном, покрита фібрином, на дні виразки посудину д діаметром 1 мм, околоязвенного інфільтрату немає. Знахідка розцінена як гостра виразка. Показань до резекції немає. Виразка прошита. Гастротомное відведення ушита 2-ух рядними швами, сторожовий дренаж до Вінслову отвору. Пошарове ушивання рани. ЩОДЕННИК. | Дата | зміст | | 7.10.00. | Скарги: на болі в області постоперціонной рани. | | | Об'єктивно: температура 37.2, стан хворої середньої важкості. | | | Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, симетричний, | | | Задовільного наповнення. АТ 120/80 мм.рт.ст. Тони серця | | | Ясні, ритмічні, шумів немає. Дихання везикулярне, хрипів немає. | | | Мова вологий, обкладений біло-жовтим нальотом. | | 9.10.00. | Скарги: не змінилися. | | | Об'єктивно: температура 36.6, стан хворої середньої важкості. | | | Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, симетричний, | | | Задовільного наповнення. АТ 120/80 мм.рт.ст. Тони серця | | | Ясні, ритмічні, шумів немає. Дихання везикулярне, хрипів немає. | | | Мова вологий, обкладений біло-жовтим нальотом. | | 12.10.00. | Скарги: відсутні. | | | Об'єктивно: температура 36.6, стан задовільний. | | | Пульс 70 ударів на хвилину, ритмічний, симетричний, | | | Задовільного наповнення. АТ 130/80 мм.рт.ст. Тони серця | | | Ясні, ритмічні, шумів немає. Дихання везикулярне, хрипів немає. | | | Мова вологий, обкладений біло-жовтим нальотом. | | | Висновок: Показання до виписки зі стаціонару. | Виписаний Епікриз, 28 років, перебувала в МКБ №1 на стаціонарному лікуванні з 25.09.00 по 12.10.00. Діагноз. Виразкова хвороба, хронічна виразка тіла шлунка ускладнена кровотечею При вступі - скарги на «голодні» біль у власне епігастральній ділянці ниючого характеру, кал чорного кольору, слабкість, запаморочення. З анамнезу хвороби відомо, що 5 років тому вперше з'явилися болі в епігастральній ділянці, обстежилася - був поставлений діагноз виразкова хвороба шлунка, що раніше не лікувалася. Кровотеча почалося гостро за 5 днів до надходження. Об'єктивно при надходженні: Загальний стан хворої середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Положення хворої пасивне. Порушення постави і ходи не відзначається. Відзначається блідість шкірних покривів. При огляді голови, обличчя, шиї патологічних змін не спостерігається. Особа не висловлює хворобливих проявів. Температура тіла 36,7. Пульс з частотою 100 ударів на хвилину, артеріальний тиск 100/70. Тип дихання - змішаний. Частота дихання - 16 в хвилину. Живіт напружений, не бере участі в акті дихання. Додаткові методи дослідження: Рентгенографічне дослідження шлунка від 27.09.00г. Стравохід вільно проходимо, не змінений, кардіо замикається. Шлунок косо розташований, з чіткими контурами. У середній третині тіла, на задній стінці визначається депо барію діаметром 1,0 см. З конвергенцією оточених складок. Контур малої кривизни в цьому відділі кілька випрямлені, «ригідний», евакуація своєчасна. Цибулина і петля дванадцятипалої кишки без особливостей. Езофагогастродуоденоскопія від 26.09.00г. У стравоході без особливостей, кардіо замикається. У середній третині тіла шлунка по малій кривизні ближче до задньої стінки є виразковий дефект діаметр дефекту 1,0х1,0 см., Краю подрити, на дні фібрин світло-коричневого кольору. Навколо інфільтрат розміром до 0,5 см. Біопсія при контрольному огляді. РН метрія від 28.09.00г. Кислотоутворення виражено Клінічний аналіз крові від 26.09.00г. гемоглобін 62 г / л еритроцити 2.1х1012 г / л кольоровий показник 0.8. Висновок: всі вищенаведені дані дозволяють поставити діагноз Виразкова хвороба, хронічна виразка тіла шлунка ускладнена кровотечею. Хворий було отримано наступне лікування: Консервативне лікування, проведене з гемостатичну метою (холод, лід на живіт, гемотрансфузія, атропін 0,1% для зниження секреції шлункового соку, підшкірно; строгий постільний режим, дотримання дієти. Внаслідок неефективності консервативного лікування було вирішено застосувати оперативне втручання: Лапаратомія. Гастротомія. Прошивання виразки. Стан хворої після операції стабільне, в динаміці спостерігається поліпшення стану. Виписана із стаціонару 12.10.00г. Прогноз для життя сприятливий. Працездатність збережена, однак не показані всі види робіт, пов'язані з нерегулярним харчуванням, великими емоційними та фізичними перевантаженнями. Етіологія і патогенез виразкової хвороби Відповідно до сучасних уявлень, механізм виразкоутворення як у шлунку, так і в дванадцятипалій кишці зводиться до порушення взаємодії між факторами агресії шлункового соку і захисту (резистентності) слизової оболонки гастродуоденальної зони, що проявляється зрушенням в бік посилення першої ланки названого співвідношення та ослаблення другого. Виділяють різні ланки цитопротекции, що включають: 1. Антикислотний і антіпепсіновий бар'єр, що формується шлункової слизом і продукцією двокарбонатний іонів, секретується в слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки ( «слизисто-двокарбонатний бар'єр»). 1. Нормальну регенеративну активність покривно-ямкового епітелію, що забезпечує якісне заміщення загиблих клітин. 1. Достатній кровотік у слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки. 1. Наявність в слизовій оболонці шлунка речовин, що забезпечують перераховані протективного властивості (простогландин та ін.). Нижче розглянуто ряд таких факторів. Аліментарні чинники. Оцінюючи значення аліментарних чинників у виникненні виразкової хвороби, слід враховувати, що шляхи реалізації їх дії можуть бути різними. По-перше, необхідно зважати на прямий травматизацією слизової оболонки шлунка грубою їжею. По-друге, тривале вживання грубої їжі здатне привести до формування хронічного гастриту, деякі форми якого можуть розглядатися з позиції передвиразковий стану. Іншою можливою точкою прикладання дії аліментарних чинників є здатність деяких інгредієнтів їжі обумовлювати гіперсекреція шлункового соку. Наприклад, деякі автори надмірного споживання кави відводять важливе місце серед можливих причин виразкової хвороби. Механізм несприятливої ​​дії кави (як, втім, і міцного чаю) пов'язаний з його здатністю стимулювати секрецію соляної кислоти. Крім того, кава сприяє звільненню гастрину, що є одним з найпотужніших стимуляторів шлункового кіслотовиделенія. Шкідливі звички. До шкідливих звичок, що сприяють розвитку виразкової хвороби, відносяться куріння і зловживання алкоголем. У багатьох роботах було показано, що основна частина хворих на виразкову хворобу (за даними за 1974 г. - навіть 93%) відноситься до числа осіб, що палять. Відзначається також обтяжує вплив куріння на перебіг виразкової хвороби. Як було встановлено, практично всі хворі з перфоративного виразками 12п.к. (96%) належать до числа курців, у яких, таким чином, визначаються і більш високі показники смертності. Показано, що куріння сприяє збільшенню вироблення соляної кислоти в шлунку. Було встановлено, що тривале куріння веде до гіперплазії обкладочних клітин слизової оболонки шлунка, яка супроводжується вираженою і стійкою їх гіперфункцією. За даними дослідників, у курців відзначається високий рівень пепсиногену-I в сироватці крові, що може викликати посилення протеолітичної активності шлункового соку. Висловлено думку, що підвищений вміст пепсиногену-I в курящих осіб обумовлено «трофічних» дією нікотину на пепсин-продукують клітини слизової оболонки шлунка. Куріння викликає також різноманітні порушення моторики шлунка і 12п.к., сприяючи прискоренню евакуації їжі зі шлунка з наступною ацідіфікаціей вмісту цибулини 12п.к., зниження тиску в пілоричному сфінктре, посиленню дуодено-гастрального рефлюксу жовчі. Деякі дослідження показали, що нікотин пригнічує секрецію бікарбонатів підшлункової залози, приводячи до дефіциту їх в просвіті 12п.к. Вплив алкоголю на секреторну і моторну функції шлунка залежить значною мірою від його концентрації. Велика частина досліджень свідчить про інгібірує, міцних розчинів алкоголю на секрецію соляної кислоти і пепсину і стимулює ефект його слабких концентрацій. Крім того, показано, що диспепсичні розлади (нудота, блювота), що виникають після прийому алкоголю, можуть пояснюватися не тільки секреторними або моторними порушеннями шлунка, але і гепатотоксичними властивостями сивушних масел. Тому очевидно, що передбачувана ульцерогенна роль алкоголю повинна зводитися не стільки до посилення кислотно-пептичної фактора, скільки до послаблення захисного бар'єру слизової оболонки шлунка. Лікарські впливу. Не підлягає сумніву можливість несприятливої ​​дії багатьох лікарських засобів (ацетилсаліцилової кислоти, індометацину, фенілбутазоном, бруфен, глюкокортикоїдів, резерпіну та ін. ) На слизову оболонку шлунка і 12п.к .. Способи реалізації ульцерогенної дії зазначених медикаментів можуть бути різними. Одним з таких механізмів є посилення кислотно-пептичної агресії шлункового соку (резерпін), причому у деяких препаратів (глюкокортикоїди) цей ефект може бути вторинним, опосередкованим гіперплазією G-клітин слизової оболонки шлунка і подальшим збільшенням вироблення гастрину. Більш вираженим виявляється вплив медикаментозних засобів на стан захисного бар'єру слизової оболонки шлунка. Багато з них (ацетилсаліцилова кислота, індометацин та ін.) Пригнічують вироблення слизу в шлунку і порушують її якісний склад, знижуючи тим самим резистентність слизової оболонки до дії шлункового соку. Крім того, ацетилсаліцилова кислота викликає десквамацію поверхневого епітелію і розчиняє ліпіди захисного бар'єру слизової оболонки шлунка, знижує в ній активну секрецію бікарбонатів і порушує її проникність, сприяючи зворотної дифузії Н + іонів з просвіту шлунка в слизову оболонку, що в кінцевому підсумку може сприяти виразкоутворення. В даний час ульцерогенна дію ацетилсаліцилової кислоти і індометацину також пов'язують з їх здатністю пригнічувати синтез ендогенних простагландинів у слизовій оболонці шлунка, що володіють вираженими цитопротективний властивостями, а також з порушенням фізіологічної регенерації епітеліальних клітин слизової оболонки. Нервово-психічні фактори. Згідно кортико-вісцеральної теорії К. М. Бикова та І. Т. Курцина (1949 г.) при перенапруженні та виснаженні клітин кори головного мозку підкіркові центри звільняються від її впливу і починають діяти хаотично, в результаті чого в таламо- гіпоталамічної області виникає патологічний застійний осередок збудження. Все це призводить до порушення судинних реакцій, секреторної і моторної діяльності шлунка. Виразка з'являється внаслідок тривалої дії імпульсів, що викликають спастичне скорочення м'язів і судин шлунка і 12п.к. на тлі трофічних змін слизової і подальшого перетравлення окремих її ділянок шлунковим соком. За кордоном концепція про провідну роль нервово-психічних факторів у генезі виразкової хвороби одержала обгрунтування в теорії H.Selye (1953). Selye прийшов до висновку, що в основі реакції організму на різноманітні впливи лежать зміни функції ендокринних залоз. Розглядаючи виразкову хворобу як адаптаційний синдром, Selye вважав, що будь-який подразник-стрес (нерви-психічний, фізичний, інфекційний та ін. ) Веде до підвищеного виділення гормонів передньої долі гіпофіза і кори надниркових залоз, які посилюють шлункову секрецію, що, в свою чергу, є причиною утворення виразки. Проте було б помилковим зводити всю проблему походження виразкової хвороби лише до нервово-психічного перенапруження. Жодна з вище наведених теорій не може пояснити, чому, наприклад, при дії одних і тих же психоемоційних подразників у однієї людини розвивається виразкова хвороба, в іншого - гіпертонічна хвороба, а в третьому - нейродерміт і т.д. Цілком очевидно, що психоемоційні перевантаження роблять несприятливий вплив при наявності інших факторів, що привертають. Спадково-конституційні фактори. Що стосується виразкової хвороби шлунка, то виявити серед них хоча б певну перевагу якогось одного конституційного типу пацієнтів взагалі не вдається. Ці дані свідчать, що тип статури відіграє досить скромну роль в етіології виразкової хвороби. Сказане ні в якій мірі не відноситься до інших спадково обумовленим факторів, значення яких залишається надзвичайно важливим. Так, для родичів хворих на виразкову хворобу 12п.к. 1-го ступеня споріднення цей ризик у 3 рази перевищує такий в групі здорових людей. Вважають, що наявність А (II) групи крові підвищує ризик захворювання на виразкову хворобу шлунка на 30-40%, позитивний резус-фактор - на 10%, «статус несекреторов» (тобто відсутність здатності виділяти антигени системи АВО, що відповідають за вироблення глікопротеїнів шлункового слизу) - на 40-50%; поєднання першого і останнього факторів збільшує ймовірність захворювання в 2,5 рази. До потенційних генетичних факторів виразкової хвороби (тобто, мабуть, мають спадкову основу), відносяться: зміст пепсиногену-I в сироватці крові (його підвищений рівень передається по аутосомно-домінантним типом, виявляється у 50% хворих на виразкову хворобу 12п. к. і підвищує ризик розвитку захворювання в 8 разів); деякі відхилення в процесах секреції соляної кислоти (збільшений викид її після прийому їжі, підвищена чутливість обкладочнихклітин до гастрин, ін.); розлади моторної функції шлунка і 12п.к. (Дуоденогастрального рефлюкс, порушення функції пілоричного жому); зниження активності ферменту L1-антитрипсину (в таких випадках виразкова хвороба зустрічається в 1,4-3 рази частіше); характер слиновиділення у відповідь на лимонну кислоту і багато інших. Більш детального дослідження заслуговує інфекційна теорія виразкової хвороби, інтерес до якої зріс після відкриття Helicobacter pylori (Н. Р.). Відзначено певний зв'язок між присутністю Н.Р. в пілоричному відділі шлунка і наявністю пілоричного хронічного гастриту типу В і виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Н.Р. висівають з біоптатів слизової оболонки пілоричного відділу шлунка при невиразковій диспепсії в 46 - 77% випадків, при шлункової виразці - у 50-70%, при дуоденальної - в82- 95%. У хворих з псевдоульцерозним синдромом, що поєднується з Н.Р.- інфекцією, гістологічно визначають активний запальний процес у слизовій оболонці шлунка з характерною поліморфно-клітинною інфільтрацією, але без виразки. Одночасно з цим в біоптатах слизової оболонки дванадцятипалої кишки гістологічно часто визначають дуоденіт (Бульба). Н.Р. при цьому виявляють тільки на тих ділянках дуоденальної слизової, де гістологічно виявляється шлункова метаплазія. При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки ділянки шлункової метаплазії виявляють, в основному, в краях виразки і в 2/3 випадків - на відстані 1-2 см. Від неї; вони, як правило, зберігаються і на місці загоєння виразкового дефекту - в околорубцовой зоною. В експерименті вдається відтворити утворення вогнищ шлункової метаплазії в дванадцятипалій кишці шляхом тривалого зрошення її слизової соляною кислотою. Вважають, що збільшення кислотної продукції в шлунку і тривала ацідофікація дванадцятипалої кишки індукують розвиток в ній осередкової метаплазії і створюють тим самим умови для заселення дванадцятипалої кишки Н.Р., а контакт мікроорганізмів з цими ділянками слизової оболонки змінює якісний склад слизу і призводить до пошкодження епітелію внаслідок цитотоксичної дії Н.Р. Таким чином, ділянки шлункової метаплазії в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки є свого роду клітинної мішенню для Н.Р., в зв'язку з чим висувають концепцію «протікає дах», вважаючи, що шлункова метаплазія повинна передувати утворення виразкового дефекту і припускає існування Н.Р. -залежних типів виразкової хвороби серед інших форм цього захворювання. Критеріями Н.Р.-залежних типів виразкової хвороби дванадцятипалої кишки вважають асоціацію цього захворювання Н.Р., хронічний гастрит типу В і зв'язок рецидиву виразкової хвороби з реінфекція цим мікробом. Разом з тим, визнаючи існування Н.Р.-залежних типів виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, необхідно розглядати ці мікроорганізми не як безпосередню причину захворювання, а лише як фактор, що створюють сприятливі умови для її розвитку, свого роду індикатор ризику захворювання, яке як і раніше слід вважати гастроентерологічних, а не інфекційним. Навіть прихильники етіологічної теорії Н.Р. вказують, що не можна всю проблему цього захворювання звести до бактеріальної інфекції, і визнають етіологічне значення інших факторів. Припущення про етіологічну роль Н.Р. при виразковій хворобі не може пояснити обмеженість виразкового дефекту, зміну рецидивів і ремісій незалежно від елімінації цих мікроорганізмів, сезонність загострень, переважну локалізацію в цибулині дванадцятипалої кишки при вираженому тропизме Н.Р. до пілоричного частини слизової оболонки шлунка, схильність гастродуоденальних виразок до самозажівленію навіть без активного лікування (дія плацебо), високу ефективність противиразковий коштів, не надають будь-якого впливу на ріст і розмноження цих мікроорганізмів. Доведено, що Н.Р. частіше виявляють у хворих з виразковою хворобою з частими рецидивами і довгостроково нерубцующіхся виразками і що при медикаментозному придушенні Н.Р. (Де-етанолом, амоксицилином і ін.) Рецидиви виразкової хвороби спостерігаються значно рідше. Це дає підставу розглядати Н.Р.-інфекцію як фактор ризику розвитку рецидивів виразкової хвороби. Слід зазначити, що всі перераховані вище етіологічні фактори діють, як правило, не ізольовано, а в тісному взаємозв'язку один з одним. У загальну схему патогенезу виразкової хвороби входять як старі теорії (механічна, кислотно-пептична, запальна, судинна, кортико-вісцеральна і ін.), Так і сучасні патогенетичні концепції (зворотної дифузії Н +, порушеного слизеобразования, дуоденогастрального рефлюксу жовчі, нейроендокринних зрушень, інфекційна і т.д.), що грунтуються на вивченні регуляції кислотоутворення на клітинному рівні. Провідне місце в патогенезі виразкової хвороби належить факторам агресії - значного підвищення продукції соляної кислоти і пепсину, що пов'язано з генетично обумовленим збільшенням кількості обкладочних і головних клітин, підвищенням тонусу блукаючих нервів, збільшенням виділення гастрину G-клітинами, ослабленням ауторегуляции кислотопродукції. В якості однієї з потенційних причин підвищеної кислотної продукції в першу чергу приводиться гіперплазія парієтальних клітин слизової оболонки шлунка. Було показано, що посилення кислотоутворення залежить від збільшення маси обкладочних клітин, а зменшення продукції соляної кислоти - від їх атрофії. У дослідженнях було встановлено, що у хворих з дуоденальної локалізацією виразок нараховується в цілому 1,9 більйона обкладочнихклітин. Це майже в 2 рази перевершує їх кількість у здорових осіб. Щоб краще уявити механізми гіперфункції обкладочних клітин, необхідно зупинитися на процесах секреції соляної кислоти в шлунку, відхилення в регуляції яких розглядаються в даний час як важливий фактор патогенезу виразкової хвороби. Парієтальних клітинах слизової оболонки шлунка діє за принципом калієво-натрієвого насоса, в якому іони К + обмінюються на іони Н +, а іони Na ​​+ на іони Cl (. Процес секреції Н + відбувається на апікальної стороні обкладочних клітин і супроводжується адекватним виділенням бікарбонатів на їх базальної поверхні. При порушенні цього процесу виникає зворотна дифузія іонів Н + з просвіту шлунка в його стінку. Це призводить до виснаження буферної системи клітин шлунка, виникнення місцевого тканинного ацидозу, що в свою чергу веде до нар шению мікроциркуляції, ішемії слизової оболонки, зниження регенеративних властивостей епітелію. Ще в 1853 році Вірхов висунув судинну теорію виразкової хвороби, згідно з якою язвообразование є наслідком ішемії. Досить добре відомо, що кровотік безпосередньо впливає на репаративні властивості слизової, оскільки швидко ділиться епітелій вимагає великої кількості кисню і поживних речовин. Набагато повільніше загоюються виразки, в краях яких виявляється зменшення оксигенації внаслідок зниження кровотоку. Крім того, було встановлено, що посилений кровотік повністю знімає все що ушкоджують ефекти НПЗП, солей жовчних кислот і соляної кислоти, так ка адекватний кровотік забезпечує нормальне надходження в слизову оболонку бікарбонатів, значна частина яких не синтезується в клітині, а надходить з кровотоку, що підтверджено також внутрішнім введенням бікарбонатів, яке попереджає пошкодження слизової. Протягом ряду років в літературі міцно відстоювалася точка зору, що гіперсекреція соляної кислоти при виразковій хворобі може бути наслідком підвищеного тонусу блукаючого нерва. Результати численних досліджень свідчать, в цілому, про високу холинергической активності крові у таких пацієнтів, особливо при дуоденальної локалізації процесу. В даний час прийнято вважати, що прямим показником підвищеного тонусу блукаючого нерва може служити концентрація панкреатичних поліпептидів в сироватці крові, які звільняються підшлунковою залозою при вагальной стимуляції. Однак, як показали дані обстеження, підвищення парасимпатичної активності при виразковій хворобі виявляється лише у 57,6% хворих з гіперсекрецією соляної кислоти і у 67,6% пацієнтів з гіперсекрецією пепсину. Протеолітичної активності пепсину приділяється велике значення в генезі виразкоутворення. Так, пептичні виразки шлунка і 12п.к. не виникають, якщо в шлунковому соку відсутній пепсин. Підвищення продукції пепсину у хворих на виразкову хворобу 12п.к. є більш загальним ознакою, ніж гіперсекреція соляної кислоти. При цьому збільшення продукції пепсину може бути пов'язане з підвищенням рівня вироблення пепсину-I і / або пепсину-II. Слід зазначити і стимулюючий вплив гастрину на секрецію в шлунку соляної кислоти і пепсину, що перевершує за силою аналогічний ефект гістаміну в 500, а за деякими даними, і в 1500 разів. Звільнення гастрину в антральному відділі шлунка підпорядковане механізму зворотного зв'язку: воно стимулюється при нейтральних значеннях рН і пригнічується, коли рН шлункового вмісту досягає 2,5. Класичним прикладом ульцерогенної дії гастро інтестинального пептиду є синдром Золлінгера-Еллісона, що супроводжується підвищенням рівня гастрину в сироватці крові, що значно перевищують контрольні показники, і освітою завзятих, труднозаживающих пептичних виразок. В даний час встановлено, що у здорових людей спостерігається зворотне співвідношення між секрецією соляної кислоти в шлунку і його моторно-евакуаторної функцією: чим вище секреція соляної кислоти в шлунку, тим нижче його рухова активність. І навпаки. Крім того, соляна кислота забезпечує в нормі закриття воротаря, його періодичну ритмічну діяльність, а ацидификация дуоденального вмісту викликає уповільнення спорожнення шлунка. Так, уповільнення проходження кислого вмісту по дванадцятипалій кишці (дуоденостаз) може приводити до його тривалого контакту зі слизовою оболонкою. Зазначені порушення поглиблюються, якщо до того ж є недостатність отщелачівающей здатності дванадцятипалої кишки. У хворих з дуоденальної локалізацією виразок часто відзначається значне зниження ретроградної (ретропульсивной) перистальтики дванадцятипалої кишки, що призводить до порушення транспорту панкреатичних бікарбонатів, підтримує тривале збереження низьких значень рН дуоденального вмісту і сприяє розвитку пептичної дуоденіту. На відміну від хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки для пацієнтів з медіогастральнимі виразками більш характерним є зниження моторно-евакуаторної функції шлунка. Спираючись на експериментальні дані, було встановлено, що порушення спорожнення антрального відділу (антральний стаз) призводить до розтягування стінок воротаря, подальшої гіперсекреції соляної кислоти та формування виразок шлунка. Ця точка зору опосередковано підтверджується і тією обставиною, що розтяг антрального відділу стимулює вироблення гастрину. Однак численні дослідження не підтвердили патогенетичну роль зазначених рухових порушень. У хворих з медіогастральнимі виразками виявляється не зниження, а, навпаки, підвищення моторної активності шлунка; що ж стосується уповільнення його спорожнення, то воно пояснюється не зниженням рухової активності шлунка, а дисфункцією пілоричного сфінктера. Для пояснення патогенезу виразкової хвороби шлунка часто використовується теорія дуоденогастрального рефлюксу. Відповідно до зазначеної теорії, жовчні кислоти і лізолецітін, якій утворюється з лецитину жовчі під дію фосфоліпази панкреатичного соку, при попаданні їх в шлунок в результаті дуоденогастрального рефлюксу надають цитолітичну дію на слизову оболонку шлунка, викликаючи пошкодження його захисного бар'єру і сприяючи збільшенню зворотної дифузії Н + в слизову оболонку, звільненню гастрину, гістаміну і в кінцевому підсумку виразкоутворення. Патогенетичне значення дуоденогастрального рефлюксу підтверджується і тим фактом, що антірефлюксное втручання і призначення холестираміну (препарату, що зв'язує жовчні кислоти) виявляються ефективними способами профілактики стресових виразок. Представлений аналіз значення кислотно-пептичної фактора шлункового соку і гастродуоденальної дісмоторіка в походженні виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки показує, що ізольоване розгляд ролі чинників агресії в патогенезі виразкової хвороби не може в багатьох випадках (наприклад, при нормальних або знижених показниках кислотоутворюючою функції шлунка, відсутності рухових порушень і т.д.) задовільно пояснити механізми розвитку дуоденальних виразок. Для правильного розуміння патогенезу виразкової хвороби необхідно обов'язково враховувати і стан захисного бар'єру слизової оболонки шлунка, ослаблення якого у ряду хворих може виявитися важливою ланкою у виникненні захворювання. Лікування виразкової хвороби шлунка А. Консервативне лікування. 1. Сильні антациди прискорюють загоєння виразок аналогічно антагоністів Н2-рецепторів. Дози різняться в залежності від нейтралізуючу здатності конкретного препарату. 1. Основними препаратами вважають антагоністи Н2-рецепторів, зручні для прийому, що знижують кислотність протягом тривалого часу і стимулюють загоєння при одночасному зменшенні рецидивів хвороби (при призначенні на ніч циметидин, ранітидин, фамотидин та нізатідін знижують частоту рецидивів. 1. Антихолінергічні засоби знижують секрецію кислоти, стимульовану прийомом їжі, лише на 30% і мають обмежене терапевтичне значення. Препарати можна застосовувати для уповільнення евакуації вмісту шлунка при терапії антацидами, особливо вночі. Більш ефективні селективні антихолінергічних препарати (пірензепім). 1. Дієта. Докази прямого впливу лікувальної дієти на швидкість загоєння пептичних виразок відсутні. Молочні продукти фактично шкідливі, тому що збільшують секрецію кислоти, можливо, за рахунок стимуляції вивільнення гастрину кальцієм і білком. Кофеїн і алкоголь стимулює секрецію кислоти шлунком і повинні бути виключені в гострих випадках, необхідно припинити куріння. 1. Інші препарати 11. сукралфат - місцеве засіб, що обволікає дно виразки і прискорює загоєння при низьких значеннях pH; терапевтична ефективність аналогічна ефекту антагоністів Н2-рецепторів і антацидів, препарат не має істотних побічних ефектів. 12. карбеноксолон (аналог речовин, виділених з кореня солодки) сприяє загоєнню пептичних виразок, але менш ефективний, ніж антагоністи Н2-рецепторів; знижує проникність слизової шлунка для іонів Н +, зменшує пептичну активність шлункового соку. 13. вісмут має як язвогранічівающімі властивостями, так і здатністю до інактивації пепсину, але не знижує вироблення кислоти. Ефективність загоєння при виразках шлунка трохи вище, ніж при виразках дванадцятипалої кишки, а загальний рівень побічних реакцій низький. При інфікуванні Helicobacter pylori сприяє елімінації мікроорганізмів з клітин епітелію. Молоко і антациди пригнічують ефекти вісмуту. 14. простагландини E2, F2 володіють захисним властивістю на епітелій слизової оболонки шлунка кровотік і знижують стимульовану гастрином секрецію кислоти. Аналог Е2 - мізопростол - ефективний засіб лікування виразкової хвороби, дозволене для профілактики виразок шлунка прийому НПЗЗ. 15. трициклічніантидепресанти (доксіпін) мають властивості антагоністів Н2-рецепторів. 16. інгібітори Н +, К + -АТФази (омепразол) застосовують для короткочасного лікування рефлюкс-езофагіту і виразок дванадцятипалої кишки. З'єднання блокую протонний насос і значно знижують секрецію кислоти. 6. Променева терапія шлунка пригнічує вироблення кислоти тривалістю до 1 року. Застосовують при рецидивуючому перебігу хвороби у літніх хворих з протипоказаннями до прийому ліків або оперативного втручання. В. Хірургічне лікування. 1. резекційну методи. Терміни консервативного лікування при шлункових виразках потрібно скорочувати тим впевненіше, чим більше виразка, чим глибше ніша, ніж старше хворий і нижче кислотність. У зв'язку з небезпекою малігнізації шлункових виразок основним методом їх лікування є резекція шлунка по Більрот-I або з гастроеюнального анастомозом на виключеною по Ру петлі. При великих виразках у верхній частині шлунка виконують дистальну сходову резекцію або проксимальну резекцію шлунка. При резекції 2/3 або 3/4 шлунка по Більрот-I, Більрот-II видаляють виразку, антральний відділ шлунка для припинення виділення гастрину і значну частину тіла шлунка для зменшення зони розташування обкладочних клітин, що продукують соляну кислоту. Чим вища кислотність, тим вище рівень резекції шлунка. Перевагою резекції шлунка по Більрот-I є збереження фізіологічного проходження їжі через дванадцятипалу кишку. 2. Нерезекціонние (ощадні операції). Стволову ваготомию з пилоропластикой для лікування виразкової хвороби шлунка слід застосовувати тільки в спеціалізованих стаціонарах і при повній упевненості в доброякісному характер виразки. Для цього до операції проводять курс інтенсивної противиразкової терапії, під час якого виробляють 2-х, 3-хкратную прицільну біопсію з гістологічним дослідженням біоптатів. Зменшення запальних змін в зоні виразки полегшує виконання операції. Під час операції січуть послеязвенний рубець або незагоєну виразку, проводять їх термінове гістологічне дослідження для підтвердження відсутності ознак малігнізації. Стовбурові ваготомія полягає в перетині стовбурів блукаючих нервів по всьому колу стравоходу вище відходження від них печінкової і чревного гілок. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ Хірургічні хвороби. Підручник. М. І. Кузін, О.С.Шкроб, Н.М.Кузін і ін .; Під ред. М. І. Кузін - М .: Медицина, 1995 г. Довідник практичного лікаря / Ю.Е.Вельтіщев Ф.И.Комаров, С. М. Навашин та ін. Під ред. А. И. Воробйовим - М .: Медицина, 1992 р - У 2 томах. Т.1. Терапія: пров. з англ. доп. // гл. ред. А.Г.Чучалін - М .: ГЕОТАР Медицина, 1997 г. Виразкова хвороба. Керівництво для лікарів. - М .: Медицина, 1995 г.

ПІВНІЧНИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра: факультетської хірургії Зав. кафедрою, викладач: доцент, к.м.н. Історія хвороби Клінічний діагноз: основне захворювання: рецидивуюча спаєчна кишкова непрохідність, ускладнення основного захворювання: немає, супутні захворювання: немає. Час курації: 21.11.2002 - 26.11.2002 Куратор: I. Паспортні дані 1. Ф., і., О. хворого 2. Стать чол. 3. Вік 44 роки 4. Сімейний стан неодружений. 5. Місце роботи, посада 6. Постійне місце проживання 7. Дата надходження в стаціонар 19.11.2002. II. СКАРГИ На момент курації: Хворий скаржиться на різкі болі, що тягнуть в правій половині живота, з іррадіацією в поперекову область, що носять періодичний характер, посилюються при пальпації живота. Так само пред'являє скарги на тривалі закрепи. III. ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ (Anamnesis morbi) Вважається себе хворим з 16.11.02. , Коли ввечері, того ж числа, виникли болі, що охоплюють праву частину передньої черевної стінки. За характером болю різкі, тривалі, що тягнуть, з іррадіацією в поперекову область, що посилюються при навантаженні. Зазначалося бурчання. Затримку стільця хворий відзначає з 13.11.02. Раніше у хворого також відзначалися запори після перенесеної апендектомії (протягом 9 місяців), але за допомогою проносних, проблема вирішувалася. Запори з'являлися, приблизно, кожні два тижні і тривали 2-4 дні, але болю при цьому не було. 19.11.02 хворий поступив в 3-е хірургічне відділення ......... в плановому порядку у напрямку терапевта. IV. ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО (Anamnesis vitae.) Народився в ст. Самская Осинського р-ну Ростовської області 7-м дитиною в сім'ї. Фізичне і розумовий розвиток відповідає віку. Успішно навчався в школі, ПТУ. Освіта середня технічна. Служив у збройних силах. 7років тому переїхав в м Архангельськ, де і живе до цього дня, працює електрозварником в ДВАТ мк-88. Проживає в упорядкованій квартирі, харчування задовільний З перенесених в дитинстві захворювань відзначає вітрянку, жовтяницю, грип, бронхіт, пневмонію. Венеричні захворювання, туберкульоз заперечує. Гемотрансфузій не було. У 28 років проведена апендектомія, з розвитком ускладнень. Спадковий анамнез: мати хворіє на астму. Зазначає алергічні реакції на димедрол. Не курить, алкоголь вживає помірно. V. СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО (status praesens) Загальний стан хворого задовільний. Вираз обличчя спокійний. Свідомість ясна. Положення вимушене. Зростання 171 см., Вага 60 кг, статура правильне. Температура тіла 36,6 (С. Видимі слизові чисті, блідо-рожевого забарвлення, вологі. Шкірні покриви чисті. Кровоизлияния, висипання на шкірі і слизових оболонках відсутні. Підшкірна жирова клітковина помірно виражена. У правій пахвинній ділянці є рубець після апендектомії. Варикозного розширення вен немає. Периферійні лімфатичні вузли не пальпуються. Кістково-м'язова і суглобова системи без видимих ​​змін. Грудна клітка нормостеніческоготипу. Патологічних викривлень хребта, деформацій кісток таза немає. Суглоби бе зболезненни, руху в них виробляються в повному обсязі, конфігурація їх не змінено. Набряків немає. Дихальна система: Подих через ніс не складно. Тип дихання діафрагмальний. ЧДД 18 рухів в хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, при пальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Перкуторно визначається ясний легеневої звук. Аускультативновислуховується везикулярне дихання, хрипів немає, висота стояння верхівок легень спереду 3 см, ззаду 6 см, поля Креніга 7 см, нижні гран учениці легких: | ЛІНІЇ | СПРАВА | ЛІВОРУЧ | | -Окологрудінная | 5 м / р | - | | -Среднеключічная | 6 р | - | | -Переднеподмиш. | 7 р | 7 р | | -Среднеподмиш. | 8 р | 8 р | | -Заднеподмиш. | 9 р | 9 р | | -Лопаточная | 10 р | 10 р | | -Паравертебральная | Остистийвідросток 11 | остистийвідросток 11 | | | Гр. Хребця | гр. хребця | Серцево-судинна система: Видимих ​​випинань і пульсації в ділянці серця немає. Пальпаторно верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх не визначається. Епігастральній пульсації немає. Пульс 76 уд. в хвилину, хорошого наповнення, напруги Перкуторно визначаються межі відносної серцевої тупості: ліва межа: 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії, верхня: по верхньому краю 3-го ребра, права: на 1 см назовні від правого краю грудини; абсолютної серцевої тупості: ліва межа: на 1 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості. верхня: по верхньому краю 4-го ребра. права: по правому краю грудини. Аускультативно: Тони серця ясні, ритмічні. Частота серцевих скорочень 76 ударів в хвилину, патологічні шуми не вислуховуються. Нервова система: По психоемоційного стану сангвінік. Рефлекси збережені, чує шепіт з 6 метрів. Сон неспокійний. Дермографизм: рожевий, що не розлитої. Ендокринна система: При пальпації щитовидна залоза не збільшена, первинні і вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Зростання 171см, вага 60 кг. Частини тіла розвинені пропорційно. Сечостатеві органи: При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, болючості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом від'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур при пальпації не визначаються. Дизуричнірозладів немає. VI. МІСЦЕВИЙ СТАТУС (St. localis.) Травна система: Порожнина рота: Мова вологий, не обкладений. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, неба, зіва рожевого забарвлення. | 1 1 1 1 1 1 1 | 1 + 1 1 + 1 1 + 1 1 + 1 | | 1 | | | 1 1 1 1 1 1 1 | 1 1 1 1 1 1 1 | | 1 | 1 | | До | до | Мигдалики не змінені. Огляд живота: Форма живота овальна. Живіт симетричний, не роздутий. Видима перистальтика і антиперистальтика шлунка і кишечника відсутня. Грижовоговипинань немає. Живіт рівномірно бере участь в акті дихання. Гази не відходять. Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий в правій пахово-клубової області. Відзначається напруження м'язів передньої черевної стінки. Діастаз прямих м'язів живота, поверхнево розташовані пухлини не визначаються. При глибокій пальпації у лівій клубової області пальпируется сигмовиднакишка. Сліпу кишку, печінку пропальпувати не вдалося. Перкусія. Над черевної порожнини визначається тимпанічний перкуторний звук, вищий над кишечником і більш низький над шлунком. Перкусія в правої клубової області болюча. При перкусії печінки визначені розміри печінки по Курлову: 9Ч8Ч7. Селезінка при пальпації не визначається. Перкуторно: довжині - 7 см, діаметр - 5 см. У правої клубової області визначається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга (болючість при натисканні рукою і її різкому відриві, особливо на висоті вдиху). Дефекація відсутній. Симптом Кера полжітельний (болючість при натисканні області правого підребер'я при вдиху). Симптом Ортнера негативний (немає хворобливості при постукуванні по реберної дузі). Симптом Мюссе негативний (немає болю в правому підребер'ї при натисканні між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза). Симптом Ровзінга негативний (немає болю в правої клубової області при поштовхах на сигмовидную кишку). Симптом Мейо-Робсана негативний (немає хворобливості при натисканні в ліву клубову область). План обстеження - ОАК - Біохімічний аналіз крові - Рентгенологічне дослідження (шлунок і 12-п.к. , Тонка кишка, товста кишка) для виявлення внутрішньочеревних зрощень - Ірригоскопія через 2-4 дня для визначення того, чи периколіти і виключити наявність вроджених аномалій товстої кишки - При неясною картині доцільне застосування рентгенологічного дослідження з накладенням пневмоперитонеума VII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ На підставі даних зібраного анамнезу: - апендектомія в 1984 році з розвитком ускладнень; інтенсивні, що тягнуть, ниючі постійні болі в правій клубової області з іррадіацією в поперекову область; - запори протягом тижня на момент надходження, і раніше відзначалися протягом 9 місяців; - на підставі даних об'єктивного обстеження попередній діагноз: спайкова хвороба. VIII. Результати лабораторних і спеціальних методів дослідження. | Дата | 20.11.02 | | WBC = H, 109 / л | 5,4 | | LYMF = L,% | 14,8 | | MID,% | 6,7 | | GRAN,% | 78,5 | | LYMF, 109 / л | 2,0 | | MID, 109 / л | 0,8 | | GRAN, 109 / л | 8,2 | | RBC, 1012 / л | 4,15 | | HGB, г / л | 125 | | HCT,% | 0,374 | | MCV | 85,7 | | MCH | 29,1 | | ШОЕ, мм / год | 23 | Висновок: помірний лейкоцитоз, підвищений показник ШОЕ. Ознаки кровотечі відсутні; лейкоцити, HB, еритроцити в нормі; ознак запалення не спостерігається. 21.11. Біохімічний аналіз крові загальний білок 74,2 г / л креатинін 0,080 мМ / л сечовина 6,02 мМ / л тимолова проба 0,8 од заг. Білірубін 10,8 мкМ / л Na 147 мМ / л K 4,2 мМ / л Амілаза 145 ОД АСТ 29 ОД / л АЛТ 18 ОД / л протромбіновий індекс 80% фібриноген 2,7 г / л ЕКГ (21.11) Ритм синусовий. ЧСС 66. Нормограми. Без патології. Рентген: легеневі поля чисті, коріння легенів структурні, синуси вільні, купола діафрагми рухливі. Серце і аорта без патології. Вільний газ під куполами діафрагми не визначається. У лівій половині черевної порожнини тонкокишковій рівні за типом арок. Газ в правій половині товстої кишки. УЗД (22.11) Перша частка печінки 13,7 см. Поверхня печінки рівна, край гострий. Тканина дрібнозерниста однорідна, розрядження судинний малюнок посилений за рахунок системи НГЗ. ВВ -1,0 мм, ОПП - 0,2 мм, жовчний міхур - в тілі 6,6Ч2,0 см, стінка 0,2 см, просвіт гомогенний. Підшлункова залоза 1,8Ч1,1Ч1,6 см з рівним контуром, незначно зменшена однорідна. Селезінка 7,6Ч2,8, однорідна. Утворень і рідини в черевній порожнині немає. RRS (22.11) Тубус ректоскопа введений на 20 см. В області ануса геморой. Слизова рожева, складки звичайні, кишка еластична, добре роздувається повітрям. Іригоскопія (25.11) Визначається товста кишка звичайної довжини з паралельним розташуванням петель. Стінки еластичні, гаустрація збережена. Висновок: органічних змін з боку товстої кишки не виявлено. Диференціальний діагноз: Основним синдромом у даного хворого є больовий. Подібний ознака зустрічається також при гострому холециститі, гострому панкреатиті, проривної виразки 12-п.к. і спайкової кишкової непрохідності. Припустимо, що у хворого гострий панкреатит. Для нього характерні болі в епігастральній, які мають постійний характер; здуття живота, блювота, що не приносить полегшення, ослаблення перистальтики. У нашого ж хворого скарги на різкі, що тягнуть болі в правої клубової області, иррадиирущие в поперек, запори; болю не посилюються і не пов'язані з прийомом жирної, солодкої, гарячої та холодної їжі, а дані рентгенологічного дослідження вказують на наявність газів в правій половині товстої кишки; УЗД pancreas: контури рівні, однорідна незначно зменшена; слдовательно, дане захворювання відкидаємо. Припустимо у хворого гострий холецистит, протягом якого також супроводжується больовим синдромом з можливою іррадіацією в спину. Але лабораторні дані УЗД (розміри ж / міхура, стінка, просвіт - в межах норми), не підтверджують цього. Припустимо, що у хворого проривна виразка 12-й п.к. При цьому захворюванні - біль "кинджальний", "дискообразний" живіт, зникає печінкова тупість, у нашого ж хворого - різкі, що тягнуть болі в правої клубової області, немає виразкового анамнезу, помірно роздутий живіт, печінкова тупість є. Рентгенологічно наявність виразкового дефекту не підтверджено. На підставі Невипадково ознак, дане захворювання відкидаємо. Так як у нашого хворого мають місце різкі болі в правій половині живота, що тягнуть, з іррадіацією в поперекову область, що носять періодичний характер, перенесена апендектомія в анамнезі, після якої хворого стали турбувати запори, наявні і зараз, помірно роздутий живіт, напруга передніх м'язів живота , болючість при пальпації в правої клубової області; дані рентгенологічного дослідження, які показали наявність газу в правій половині товстої кишки, що має місце при спайкової кишкової непрохідності, то на підставі збігу ознак ставимо хворому цей діагноз. IX. Клінічний діагноз. На підставі скарг хворого на різкі болі в правій половині живота, що тягнуть, з іррадіацією на поперекову область, що носили періодичний характер і скарги на тривалі запори; наявність в анамнезі перенесеної апендектомії і з'явилися після неї запорів; хворобливості в правої клубової області, утруднення відходу газів, напруги передніх м'язів живота під час огляду; болючість при перкусії в правої клубової області, наявності позитивних симптомів: Щоткіна-Блюмберга, Кері; газу в правій половині товстої кишки на рентгені, ставлю клінічний діагноз: основне захворювання: рецидивуюча спаєчна кишкова непрохідність, ускладнення основного захворювання: немає, супутні захворювання: немає X. Етіологія і патогенез ЗАХВОРЮВАННЯ Виникненню нападу гострого або рецидивуючої спайкової непрохідності у частини хворих передує «дозволяє» фактор: фіз. перенапруження, переїдання, споживання грубої або індивідуально нестерпною їжі. Порушення харчового режиму, вживання недоброякісної їжі, розвиток аліментарної інфекції та наявність гострого ентероколіту, так само можуть бути пусковим моментом у виникненні нападу спайкової непрохідності. Нарешті, напад непрохідності може виникнути на тлі стресу, наприклад, при інфаркті міокарда. Динамічні порушення (парез), характерні для інфаркту, опікової хвороби, при наявності спайок в черевній порожнині, можуть переходити в механічну непрохідність кишечника. Дослідження А.О. Верещинського, Е.Е. Хесин і В.М. Миронової показали, що тривале існування спайок призводить до патоморфологічні змін: атрофуються м'язовий і слизовий шар кишкових петель, з'являються воронкоподібні витягнення стінки кишки. В інтрамуральних нервових сплетеннях гине значна частина гангліозних клітин. Всі ці зміни знижують компенсаторні можливості обмеженої спайками перистальтики і є сприятливими факторами. На тлі цих факторів дозволяє момент викликає посилення або перекручення перистальтики і призводить до декомпенсації функції кишечника і появі нападу механічної спайкової або рецидиву спаечно-динамічної непрохідності кишечника. XI. ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ 1. Інтенсивна терапія: боротьба з шоком - Знеболювання: а) ненаркотичні анальгетики: Sol. Analgini 50% - 2 ml, в / м б) новокаїнові блокади. 2. Інфузійна терапія: Sol. Glucosi 5% -400 ml; Sol. Ringeri 800 ml; Sol. KCL 10% - 10ml; Sol. Novokaini 0,25% -100 ml 3. Антибіотики широкого спектра дії 4. Усунення ендогенної інтоксикації (внутрішньовенне введення лазекс) 5. Посилення перистальтики кишечника Sol. Aminasini 6. Зменшення впливу симпатичної нервової системи - холінестеразние кошти (прозерин) 7. Хірургічне лікування: Операція проводиться під комбінованим ендотрахеальним наркозом. Проводять серединну лапаротомію, після якої в корінь брижі тонкої кишки вводять 100-150 мл. 0,25% р-ра новокаїну, для попередження розвитку шоку під час і після операції. Проводять розсічення спайок, які обмежують або здавлюють петлі кишок. Так само можлива ендоскопічна операція, при якій проводять розріз в околопупочной області, довгою 1,5- 2 см., І за допомогою ендоскопічних інструментів виробляють розсічення спайок. XII. ЩОДЕННИК 22.11.02 Скарги на різкі болі в правій половині живота, що тягнуть, з іррадіацією в поперекову область, що носять періодичний характер, тривалі запори. Стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви бліді. Мова сухий, з білим нальотом. Живіт помірно роздутий, гази не відходять. Є напруга передніх м'язів живота. Хворобливість при пальпації в правої клубової області. Стула немає. АТ = 13585 мм рт ст, пульс 76 уд в хв., T = 36,9 С. Продовжено інтенсивна терапія. 25.11.02 Скарги на помірну біль у правої клубової області. Стан задовільний. Живіт помірно роздутий, гази відходять погано, хворобливість в правої клубової області при пальпації. Після постановки клізми був стілець. АТ = 12585 мм рт ст, пульс 76 уд в хв., T = 36,7 С. 26.11.02 Скарги на запори, незначну болючість в правої клубової області. Живіт помірно роздутий, гази відходять погано, незначна болючість в правої клубової області при пальпації. АТ = 13585 мм рт ст, пульс 76 уд в хв. t = 36,6 С. XIV. Епікриз Хворий ............ .., поступив в приймальне відділення 1 гір. лікарні в плановому порядку з діагнозом кишкова непрохідність, викликана спайкової хворобою. Хворий скаржився на різкі болі в правій половині живота, що тягнуть, з іррадіацією на поперекову область, що носили періодичний характер; тривалі закрепи. При огляді живіт помірно роздутий, гази не відходять. Напруга передніх м'язів живота, болючість при пальпації в правої клубової області, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Був запідозрений діагноз спайкова хвороба. Після проведення додаткових методів дослідження (ОАК, біохімія крові, УЗД ЖВС, іригоскопія, рентген грудної та черевної порожнини), був поставлений остаточний діагноз: рецидивна спайкова кишкова непрохідність. Показань до операції не виявлено. Призначено консервативне лікування. На тлі проведеного лікування спостерігається незначна позитивна динаміка. Триває лікування в стаціонарі 1 гір. лікарні. Список використаної літератури М.Д. Машковський, «Лікарські засоби», МОСКВА 1991 рік. Кафедра загальної хірургії СГМУ, «Методичні вказівки по складанню історії хвороби хірургічного хворого», 1988 рік. М. Н. Кузин, Підручник «Хірургічні хвороби», 1986 рік. Р.А. Женчевскій, «Спайки черевної порожнини», 1984 рік. Р.А. Женчевскій, «Спаечная хвороба», Москва, Медицина 1989 рік.

Найменування лікувального закладу: міська клінічна лікарня №3

Група крові: I (0)

Резус-приналежність: +

Нестерпні лікарські речовини: не встановлені

Стать жіноча. Вік: 67 років.

Професія: пенсіонерка. Освіта: повна середня.

Адреса: г.Саратов, Ленінський район.

Дата надходження: Saturday 16 грудня 2008р.

Дата виписки: 29 грудень 2008 р.

Дата операції: 18 грудень 2008 р.

Клінічний діагноз: післяопераційна вентральна грижа.

Найменування операції: видаленням грижі, пластику передньої черевної стінки.

Післяопераційні ускладнення: відсутні.

скарги

Історія цього захворювання

У листопаді 2002р. в 6 міської лікарні хворий була проведена операція з приводу деструктивного апендициту, ускладненого розлитим гнійним перитонітом. Рана заживала вторинним натягом. Через 6 місяців хвора стала помічати випинання в області післяопераційного рубця і больові відчуття в цій галузі при напруженні, кашлі і фізичному навантаженні. Дане випинання з часом збільшувалася.

З даного приводу хвора звернулася в поліклініку № 15, після чого хірургом була направлена ​​в міську клінічну лікарню №3.

Історія життя

Дата народження: 18 марта 1941г. Місце народження: Пензенська область, Мокшанська район, с. Озерки. У віці дванадцяти років переїхала з сім'єю в с. Дмитрівка Пензенської області, віком 16 років - в с. Головенщіна Пензенської області. Росла і розвивалася в благополучній родині, не відстаючи від однолітків. З перенесених в дитинстві захворювань відзначає часті отити. Закінчила 10 класів середньої загальноосвітньої школи. З 1962р. по 1999р. проживала в Туркменії; з 1999 по 2000 р. - в с. Бойові Воронезької області. У 2000 р. переїхала в г.Саратов. З 1962 по 1966 р. працювала секретарем-друкаркою, а з 1966 по 1999рр. - начальником відділу кадрів на заводі будматеріалів №6. У місцях позбавлення свободи не перебувала. Туберкульоз, хворобу Боткіна, венеричні захворювання заперечує. У листопаді 2002р. в 6 міської лікарні хворий була проведена операція з приводу деструктивного апендициту, ускладненого розлитим гнійним перитонітом. 22 лютого 2008. в клініці очних хвороб була проведена операція з приводу глаукоми. Лікарської залежності не виявлено. Алергологічний анамнез без особливостей. Сімейний стан: вдова. Гінекологічний анамнез без особливостей: статеве дозрівання - 14 років, вагітностей - 10, пологами з яких закінчилися - 2, викиднями - 3, абортами - 5. Діти народилися здоровими. Клімакс - з 46 років. У сімейному анамнезі і спадковості злоякісних, психічних, обмінних, специфічних і генетичних захворювань у найближчих родичів не виявлено. Шкідливі звички відсутні.

Стан в даний час

Загальний стан: задовільний.

Положення: активне.

Свідомість: ясне.

Статура: нормостеническое.

Зріст: 165см.

Шкіра і видимі слизові оболонки: чисті, нормального забарвлення.

М'язи: розвиток задовільний, тонус нормальний, хворобливості немає.

Кістки: деформації немає, хворобливості при постукуванні немає.

Суглоби: конфігурація не змінена, болючості немає, амплітуда рухів в суглобах не змінена.

Лімфатичні вузли, доступні пальпації, не визначаються.

Стан по органам і функціональним системам

Серцево-судинна система

При огляді судин шиї виявляється пульсація аорти в яремній ямці, сонних артерій, яремних вен. Верхівковий поштовх при зовнішньому огляді не визначається. При пальпації - локалізується в п'ятому міжребер'ї на 1,5 см всередині від лівої серединно-лінії. По висоті середній, по силі середній. Площа - 2 см ?. Форма: конусоподібний. Швидкість: звичайний. Резистентність: резистентний.

При аускультації:

Межі відносної тупості серця: права - в 4 міжребер'ї на 1см назовні від правого краю грудини; верхня - на 3 ребрі на 1см лівіше лівої окологрудіннойлінії; ліва - в 5 міжребер'ї на 1,5 см всередині від лівої серединно-лінії і збігається з верхівковим поштовхом.

Поперечник відносної тупості серця: 11см.

Конфігурація серця нормальна ( «талія» збережена).

Межі абсолютної тупості серця: права - в 4 міжребер'ї по лівому краю грудини; верхня - на 4 ребрі на 1см лівіше лівої окологрудіннойлінії; ліва - в 5 міжребер'ї на 3 см досередини від лівої серединно-лінії.

При аускультації серця:

Ритм правильний, тони ясні, чисті.

Інтенсивність тонів:

1   тон:

1-ша точка (верхівка серця, мітральний клапан) - нормальної звучності;

4-а точка (над мечовиднимвідростком, тристулковий клапан) - нормальної звучності;

2 тон:

2-а точка (друге межреберье праворуч від грудини, аортальний клапан) - нормальної звучності;

3-тя точка (друге межреберье зліва від грудини, клапан легеневого стовбура) - нормальної звучності;

3   тон:

1-ша точка - невислуховується.

Пульс на променевих артеріях: на обох руках синхронний і однаковий за величиною; ритмічний; частота 78 в хв (нормальний); задовільного напруження, наповнення; малої величини; повільної форми; низький по висоті.

система дихання

Форма грудної клітини: нормостеническая. Передньо-задній розмір менше бічного. Розташування ключиць симетричне. Виразність над- і підключичних ямок помірна. Надчеревній кут дорівнює 90 °. Напрямок ребер - косо вниз. Міжреберні проміжки звичайної ширини. Хребет прямий. Розташування лопаток симетричне.

Обидві половини грудної клітини симетричні, синхронно беруть участь в русі.

Дихання через ніс вільне. Дихання ритмічне, тип - грудний. Частота дихання 18 в 1 хв., Середньої глибини.

При пальпації грудної клітки безболісна, резистентна. Голосове тремтіння однакове на симетричних ділянках. Екскурсія грудної клітини при спокійному диханні - 2см, на вдиху - 3 см, на видиху - 3 см. При перкусії над усіма полями легень виявляється ясний легеневий звук.

Рухливість нижнього краю легені:

Нижні межі легень:

Простір Траубе збережено.

При аускультації над легенями вислуховується везикулярне дихання, над гортанню - ларинго-трохеальное. Хрипів немає.

органи травлення

Апетит у нормі. Ковтання вільне.

Огляд ротової порожнини:

Губи блідо-рожевого кольору, сухі. Слизова оболонка ротової порожнини рожевого кольору. Мова у кореня обкладений білим нальотом, вологий. Десни і слизова глотки рожеві.

Живіт симетричної форми; при пальпації м'який, безболісний. Напруга передньої черевної стінки не виявляється. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. У правої клубової області є післяопераційний рубець після розрізу Волковича-Дьяконова і випинання округлої форми, розмірами 25/20 / 15см, м'яко-еластичної консистенції, невправімое в черевну порожнину, безболісне. Шкіра над ним стоншена, звичайного пофарбування. При перкусії визначається тимпанічний звук. Аускультіруется перистальтика кишечника. При глибокої методичної сколзящей пальпації по Образцову-Стражеско в лівій клубової області визначається сигмовиднакишка: щільна, безболісна, циліндричної форми, не бурчить. Поперечноободочная, сліпа кишка і шлунок не пальпуються. Над всієї черевної порожнини визначається тимпанічний звук при перкусії; при аускультації - перистальтика.

Область печінки при огляді без змін. Печінка не пальпується. Розміри печінки по Курлову по трьох лініях: 9см, 8см, 6см. Пальпаторно жовчний міхур не визначається.

При огляді області селезінки видимого збільшення немає. Непальпується, безболісна. Довжині по 10 ребру становить 10см.

Стілець регулярний, оформлений.

Моделі людини анатомічні

Діурез близько 1000 мл на добу. Сечовипускання безболісне, вільне, 5-6 разів на день, денний діурез переважає над нічним. Сеча світло-солом'яного кольору. При зовнішньому огляді області нирок і надлобковій області змін не виявлено. Нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний. При пальпації над лоном хворобливості немає. Сечовий міхур не пальпується. При глибокої ковзної бімануального пальпації в положенні на спині і стоячи нирки не пальпуються. Статеві органи розвинені відповідно статтю і віком.

Нервова, ендокринна система і органи чуття

При огляді шиї збільшення щитовидної залози немає, не пальпується, екзофтальм немає. Молочні залози при пальпації однорідної м'яко-еластичної консистенції.

Хвора у свідомості, в просторі і в часі орієнтована, контактна, в хорошому настрої, спокійна. Активних рухових розладів не спостерігається. На питання відповідає адекватно, з полюванням. Пам'ять збережена. Інтелект відповідає отриманій освіті і соціальному середовищі. Головного болю і запаморочення немає. Слух і зір без явних змін. Зміни дотику, нюху і смаку немає. Шкірна, больова, температурна чутливість збережені. Фізіологічні рефлекси в нормі.

місцевий статус

Хвора скаржиться на випинання в області старого післяопераційного рубця в правої клубової області, що збільшується з часом, і больові відчуття в цій галузі при напруженні, кашлі і фізичному навантаженні.

У правої клубової області є післяопераційний рубець після розрізу Волковича-Дьяконова, і випинання округлої форми, розмірами 25/20 / 15см, м'яко-еластичної консистенції, невправімое в черевну порожнину, безболісне. Шкіра над ним стоншена, звичайного пофарбування. При перкусії визначається тимпанічний звук. Аускультіруется перистальтика кишечника.

Дані лабораторних та спеціальних досліджень

1. Загальний аналіз крові (17.12 2008р.):

Гемоглобін - 130 г / л

Еритроцити - 4,1

Лейкоцити - 8,7

Паличкоядерних нейтрофілів - 2%

Сегментоядерні нейтрофіли - 54%

Лімфоцити - 35%

Моноцити - 3%

ШОЕ - 14 мм / год

2. Загальний аналіз сечі (17.12 2008р.):

Колір - солом'яно-жовтий, каламутна

Питома вага - 1008

Реакція - слабо-кисла

Білок - отрицат.

Цукор - отрицат.

Жовчні пігменти - отрицат.

Плоский епітелій - единич. в поле зрен.

Лейкоцити - единич. в поле зрен.

Еритроцити незмінені - 0-1 в полі зрен.

Бактерії - в невеликому кількості

3. Кал (17.12 2008р.):

Яйця глистів не виявлені

4. Біохімічний аналіз крові (16.12.2008г.):

Глюкоза - 5,4 ммоль / л

Креатинін - 63,9

Кальцій - 12,4

Загальний білірубін - 10,4 ммоль / л

Загальний білок - 85 г / л

Альбуміни - 41

Глобуліни - 1,0

5. Коагулограма (17.12.2008г.):

Гематокрит - 55% (норма 45 - 55)

Фібриноген - 280 мг / л (норма 210 - 300)

Ретракция кров'яного згустку - 41% (норма 38 ± 5)

Фібринолітична активність - 13,5% (норма 4 - 16,5)

Гепарин - 5 Од (норма 5 - 7)

Тромбоцитопенія тест - 6 (норма 5 - 6)

6. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (3.12.2008г.):

При ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини виявлено наступні зміни:

Перетяжка в жовчному міхурі;

Дифузні зміни в підшлунковій залозі.

7. Рентгенографія шлунка (17.12.2008г.):

При рентгенографії виявлено поліпоз шлунка. Стравохід вільно проходимо для контрасту, перистальтика шлунка збережена.

Підсумок патологічних симптомів. Аналіз клінічної картини

1. Випинання в області старого післяопераційного рубця в правої клубової області.

2. Випинання збільшується з часом.

3. Його розміри на даний момент: 25/20 / 15см.

4. Випинання м'яко-еластичної консистенції.

5. Випинання невправімой в черевну порожнину.

6. При пальпації випинання безболісне.

7. Шкіра над ним стоншена, звичайного пофарбування.

8. При перкусії випинання визначається тимпанічний звук.

9. При аускультації випинання вислуховується перистальтика кишечника.

10. Помірна болючість в області випинання.

11. Хворобливість з'являється при напруженні, кашлі і фізичному навантаженні.

Синдроми: пухлиноподібнеосвіта, больовий синдром.

Ведучий синдром: пухлиноподібнеосвіта.

Диференціальний діагноз

1. На підставі скарг хворої на випинання в правій клубової області, невправімое в черевну порожнину, помірно хворобливе, можна припустити абсцес передньої черевної стінки.

Виходячи із сутності передбачуваного захворювання, можна було б очікувати у хворої поява різких болів в області пухлиноподібного утворення, флуктуації при його пальпації, притуплення перкуторного звуку при перкусії, гіперемійованою шкіри над ним, місцевого підвищення температури; поява лихоманки, в загальному аналізі крові - лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, проте даних симптомів у клінічній картині хворий не спостерігається.

У клінічній картині нашої хворої спостерігається пухлиноподібне утворення з 2003 року, а таке тривале протягом, в свою чергу, не властиво для абсцесу. При пальпації випинання безболісне, однак, спостерігається помірна болючість в області випинання, що з'являється тільки при напруженні, кашлі і фізичному навантаженні, при абсцесі біль носить постійний інтенсивний характер. При перкусії випинання визначається тимпанічний звук, при абсцесі - притуплення. Шкіра над пухлиноподібним освітою нормального забарвлення, при абсцесі - гиперимирована.

Отже, наше перше припущення не має сенсу і може бути відкинуто.

2. На підставі скарг хворої на випинання в правій клубової області округлої форми, м'яко-еластичної консистенції, безболісне при пальпації, на його невправимость можна припустити у хворої таке захворювання, як ліпома.

Виходячи із сутності передбачуваного захворювання, можна було б очікувати у хворої збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, появи псевдофлюктуаціі, проте даних симптомів не спостерігається.

У клінічній картині хворий спостерігається болючість в області випинання при напруженні, кашлі і фізичному навантаженні, при ліпомі болю і болючості не спостерігається. При перкусії визначається тимпанічний звук, при ліпомі - тупий. При аускультації вислуховується перистальтика кишечника, при ліпомі - відсутня.

Отже, наше друге припущення не має сенсу і може бути відкинуто.

3. На підставі скарг хворої на випинання в правій клубової області округлої форми, безболісне при пальпації, на його невправимости і давності існування можна припустити у хворої таке захворювання, як фіброма.

У клінічній картині хворий спостерігається болючість в області випинання при напруженні, кашлі і фізичному навантаженні, при фіброма болю і болючості не спостерігається, дане пухлиноподібнеосвіта має м'яко-еластичну консистенцію, а фіброма - щільну. При перкусії визначається тимпанічний звук, при фіброма - тупий. При аускультації вислуховується перистальтика кишечника, при фіброма - відсутня.

Отже, наше третє припущення не має сенсу і може бути відкинуто.

4. На підставі скарг хворої на випинання в правій клубової області округлої форми, безболісне при пальпації, на його невправимости можна припустити у хворої таке захворювання, як кіста.

Розміри випинання (25/20 / 15см) досить великі, не характерні для атероми.

Виходячи із сутності передбачуваного захворювання, можна було б очікувати у хворої збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, однак цього симптому у хворої не спостерігається.

У клінічній картині хворий спостерігається болючість в області випинання при напруженні, кашлі і фізичному навантаженні, при атероми болю і болючості не спостерігається, дане пухлиноподібнеосвіта має м'яко-еластичну консистенцію, а атерома - щільну. При перкусії визначається тимпанічний звук, при атероми - тупий. При аускультації вислуховується перистальтика кишечника, при атероми - відсутня.

Отже, наше четверте припущення не має сенсу і може бути відкинуто.

5. На підставі скарг хворої на випинання в правій клубової області округлої форми, на його невправимости можна припустити у хворої наявність кісти в тканинах передньої черевної стінки.

Виходячи із сутності передбачуваного захворювання, можна було б очікувати у хворої в загальному аналізі крові лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, свербіж та почервоніння шкіри над областю кісти, але даних симптомів у хворої не спостерігається.

У клінічній картині хворий дане пухлиноподібнеосвіта має м'яко-еластичну консистенцію, а ехінококова кіста - щільну. При перкусії над випинанням визначається тимпанічний звук, при ехінококової кісті - тупий. При аускультації вислуховується перистальтика кишечника, при ехінококової кісті - шум плескоту. Так само слід врахувати той факт, що хвора в ендемічні по даному захворюванню райони не виїжджала.

Отже, наше п'яте припущення не має сенсу і може бути відкинуто.

6. На підставі скарг хворої на випинання в правій клубової області, що збільшується з часом, і больові відчуття в цій галузі, даних об'єктивного огляду: випинання округлої форми, м'яко-еластичної консистенції; при перкусії над ним визначається тимпанічний звук, аускультіруется перистальтика кишечника, можна припустити у хворої пухлина сліпої кишки.

Однак хворобливість з'являється тільки при напруженні, кашлі і фізичному навантаженні.

Виходячи із сутності передбачуваного захворювання, можна було б очікувати у хворої збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, появи тупих болів в правої клубової області, а з огляду на розміри даного пухлиноподібного утворення (25/20 / 15см) можна припустити розвиток кишкової непрохідності, і поява переймоподібних болів із затримкою стільця, газів, здуттям живота, нудотою, блювотою, посиленням перистальтики; а так само - втрату апетиту, відчуття тяжкості в животі, запори, проноси, патологічні домішки в калі (кров, слиз, гній), підвищену стомлюваність, слабкість; анемію в аналізах крові. Однак даних симптомів у хворої не спостерігається.

У клінічній картині хворий при перкусії над даними пухлиноподібним освітою визначається тимпанічний звук, при пухлини сліпої кишки - можливий дзвінкий тимпанит. При аускультації перистальтика кишечника в нормі, при пухлини сліпої кишки - посилена перистальтика.

Отже, наше шосте припущення не має сенсу і може бути відкинуто.

7. На підставі скарг хворої на випинання в правій клубової області, що збільшується з часом, і больові відчуття в цій галузі, даних об'єктивного огляду: випинання округлої форми, можна припустити у хворої позаматкову вагітність.

Однак хворобливість з'являється тільки при напруженні, кашлі і фізичному навантаженні.

Виходячи із сутності передбачуваного захворювання, можна було б очікувати у больнойпоявленіеострих колючих болей в області живота або тазу з іррадіацією вгору (френікус-симптом), або вниз в область зовнішніх статевих органів, або в пряму кишку; запаморочення, непритомний стан, зниження артеріального тиску, збільшення частоти пульсу і наростаючі симптоми внутрішньої кровотечі, кров'янисті виділення з влагаліща.Однако даних симптомів у хворої не спостерігається.

У клінічній картині нашої хворої спостерігається пухлиноподібне утворення з 2003 року, а таке тривале протягом, в свою чергу, нехарактерно для позаматкової вагітності (якщо не відбулося звапніння плода). При пальпації випинання безболісне, однак, спостерігається помірна болючість в області випинання, що з'являється тільки при напруженні, кашлі і фізичному навантаженні, при позаматкової вагітності біль носить інтенсивний колючий характер. При перкусії випинання визначається тимпанічний звук, при позаматкової вагітності - тупий. Слід врахувати так само той факт, що хворий 67 років, клімакс - з 46 років.

Отже, наше сьоме припущення не має сенсу і може бути відкинуто.

остаточний діагноз

Основне захворювання: післяопераційна вентральна грижа.

Ускладнення: невправимость грижі.

Супутні захворювання: ІХС. Ішемічна кардіоміопатія. Артеріальна гіпертензія II, ризик III. Атеросклероз коронарних і мозкових судин. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок.

Даний діагноз поставлений на підставі:

· Скарг хворий - на випинання в області старого післяопераційного рубця в правої клубової області, що збільшується з часом, і больові відчуття в цій галузі при напруженні, кашлі і фізичному навантаженні;

· Історії захворювання - в листопаді 2002 р. була проведена операція з приводу деструктивного апендициту, ускладненого розлитим гнійним перитонітом. Рана заживала вторинним натягом. Через 6 місяців хвора стала помічати випинання в області післяопераційного рубця і больові відчуття в цій галузі при напруженні, кашлі і фізичному навантаженні. Дане випинання з часом збільшувалася;

· Даних об'єктивного огляду - в правої клубової області є післяопераційний рубець після розрізу Волковича-Дьяконова, і випинання округлої форми, розмірами 25/20 / 15см, м'яко-еластичної консистенції, невправімое в черевну порожнину, безболісне. Шкіра над ним стоншена, звичайного пофарбування.

· Даних лабораторно-інструментальних досліджень - при перкусії визначається тимпанічний звук, аускультіруется перистальтика кишечника.

Етіологія і патогенез

Найчастіше грижі зустрічаються у дітей у віці до 1 року. Число хворих поступово зменшується до 10-річного віку, після цього знову збільшується і до 30-40 років досягає максимуму. У похилому і старечому віці так само відзначається другий пік збільшення числа хворих з грижами.

Найбільш часто утворюються пахові грижі (75%), стегнові (8%), пупкові (4%), а так само післяопераційні (12%). Всі інші види гриж становлять близько 1%. У чоловіків частіше зустрічаються пахові грижі, у жінок - стегнові та пупкові.

Фактори, що призводять до утворення гриж, можна розділити на привертають і виробляють.

До сприяючих чинників належать обтяжена спадковість, вік (наприклад, слабка черевна стінка у дітей першого року життя, гіпотрофія тканин черевної стінки у старих людей), стать (особливості будови тазу і великі розміри стегнового кільця у жінок, освіту пахового каналу у чоловіків), ступінь вгодованості, стрімке зниження маси тіла, травма черевної стінки, післяопераційні рубці, перетин нервів, що іннервують черевну стінку. Ці фактори сприяють ослабленню черевної стінки, збільшення існуючого анатомічного отвору, появі грижового випячіванія.Предрасполагающімі факторами для утворення післяопераційної грижі є нагноєння, запалення операційної рани, надмірне фізичне навантаження на незміцнілий рубець відразу після виписки з клініки, технічні помилки, допущені хірургом в ході первинної операції , зниження регенеративних здібностей і захисних сил організму (знижений імунітет).