Препарати цієї групи блокують переважно передачу нервових імпульсів на рівні нервово-м'язових синапсів поперечно-смугастої мускулатури. До них відносяться: тубокурарин-хлорид, диплацин, ціклобутоній, кваліділ, анатруксоній, діоксоній, дитилин (листенон, міорелаксін), мелліктін, кондельфін. Все це синтетичні речовини, за винятком мелліктін і кондельфін - алкалоїдів з різних видів живокосту.

Розрізняють препарати деполяризующего (дитилин) і конкурентного, антидеполяризуючих (всі інші засоби) дії. При дії деполяризуючих курареподібних засобів виникає стійка деполяризація кінцевих пластинок з наступним розслабленням скелетної мускулатури.

Антидеполяризуючих курареподібні кошти блокують н-хо-лінорецептори нервово-м'язових синапсів і тим самим виключають

медіаторні функції ацетилхоліну, що переносить збудження з рухового нейрона на кісткову м'яз, що і призводить до розслаблення останньої.

Патогенез отруєння. Прийом всередину токсичних доз міорелаксантів, їх передозування або підвищена до них чутливість, в тому числі спадково обумовлена, викликають параліч дихальної міжреберної мускулатури і діафрагми, в зв'язку з чим виникає асфіксія. Тому міорелаксанти під час операції застосовують тільки при інтубаційної наркозом і наявності всіх умов, необхідних для проведення керованого дихання. Інгаляційні наркотики (ефір, фторотан), антибіотики (неоміцин, стрептоміцину сульфат) здатні викликати нервово-м'язову блокаду, що слід враховувати при їх спільному застосуванні з міорелаксантами. Релаксуючу дію останніх посилюється при ускладненнях, пов'язаних з передозуванням наркотиків (аноксия, гіперкапнія, ацидоз), при порушенні електролітного балансу (гіпокаліємія, гіпокальціємія) і крововтраті в період наркозу. Недостатність кровообігу в разі токсичної дії курареподібних засобів асоціюється з гіпотонією і зазвичай носить вторинний характер внаслідок розвивається пригнічення дихання. Для курареподібних засобів антидеполяризуючих типу дії характерно також ганглиоблокирующее вплив і звільнення гістаміну з тканин, що при передозуванні може з'явитися додатковою причиною гипотонического стану.

Залежно від механізму релаксації підхід до терапії отруєнь курареподібними засобами різний. При передозуванні антидеполяризуючих агентів застосування антихолінестеразних засобів, що збільшують концентрацію ацетилхоліну в області кінцевих пластинок, є методом антидотной терапії. При отруєнні деполярізуется агентами вживання цих же коштів може посилити явища деполяризації і привести до поглиблення нервово-м'язового блоку.

диплацин. У відносно великих кількостях не порушує кровообігу. При внутрішньовенному введенні в дозах 3-4 мк / кг препарат на 5-6-н хвилині викликає повне розслаблення мускулатури і апное. Тривалість останнього 20-25 хв. Після відновлення дихання розслаблення мускулатури зберігається довго. При повторному введенні ефект посилюється, тому доза повинна бути зменшена на 1 / 3-1 / 2 від початкової. Антидотом диплацина, хоча не завжди достатньо ефективним, є прозерин.

дітілін- м'язовий релаксант короткочасної дії, так як в організмі легко гідролізується ферментом бутірілхолін-зстеразой сивороткі.крові. При злоякісних захворюваннях і захворюваннях печінки, що супроводжуються зниженням вироблення даного ферменту, при нерідко зустрічаються вроджених гіпохолін-естераземіях відзначається підвищена чутливість до дітіліну. Це спостерігається також при захворюваннях нирок, що погіршує виділення дитилина.

При одноразовому внутрішньовенному введенні препарату в дозі 0,2 0,3 мг / кг маси тіла (1-2 мл 1% розчину) через 1-1,5 хв може наступити максимальний ефект (без виключення дихання) тривалістю до 3-7 хв . Якщо вводять дитилин в дозах 1-1,7 мг / кг, виникає повне розслаблення мускулатури і апное тривалістю 5-7 хв. Для отримання більш тривалого розслаблення мускулатури, можна використовувати крапельне або фракційне його введення. При цьому може змінитися механізм дії - деполяризационного блок змінюється конкурентним. Внаслідок цього при передозуванні дитилина після тривалого або повторного використання можна в якості антагоніста обережно застосувати нрозерін.

Симптомами отруєння є: тяжкість століття, диплопія, утруднення мови і ковтання, паралітичну стан мускулатури кінцівок, шиї, міжреберної і, в останню чергу, діафрагми. Дихання поверхневе, переривчасте, прискорене, з паузою після видиху і вдиху. У разі передозування може виникнути виражена брадикардія з різким зниженням артеріального тиску.

Перша допомога і лікування.При вимкненому диханні необхідно негайно застосовувати кероване дихання киснем. З метою декурарізаціі при призначенні антидеполяризуючих засобів (диплацин і ін.) Вводять внутрішньовенно 3 мл 0,05% розчину прозерину на тлі 0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату. Останній призначають для обмеження стимуляції прозерином н-холінорецепторів м'язів і вегетативних вузлів. Декурарізующій ефект прозерину посилюється введенням хлориду або глюконату кальцію внутрішньовенно (5-10 мл 5% розчину).

Стійка гіпотонія ліквідується внутрішньовенним введенням сім-патоміметіческнх амінів (ефедрину гідрохлорид, норадреналіну гідротартрат).

Якщо дитилин передозувати, рекомендуються переливання свіжої крові або плазми для поповнення запасів БУТИРИЛХОЛІНЕСТЕРАЗИ, а також плазмозамещающие препарати. При повторному введенні великих доз препарату, що надають антидеполяризуючих дію, деякі автори вважають за доцільне застосовувати прозерин.

Лікування гострих отруєнь, 1982 р

У медицині досить часто бувають ситуації, коли необхідно розслабити м'язові волокна. Для цих цілей застосовують введені в організм, блокують нейром'язові імпульси, і поперечнополосата мускулатура розслабляється.

Ліки даної групи використовують часто в хірургії, для зняття судом, перед вправлением вивиху суглоба і навіть при загостреннях остеохондрозу.

Механізм дії препаратів

При сильних больових відчуттях в м'язах може виникати спазм, в результаті обмежуються руху в суглобах, що може привести до повної нерухомості. Особливо гостро це питання стоїть при остеохондрозі. Постійний спазм заважає правильному функціонуванню м'язових волокон, і, відповідно, лікування розтягується на невизначений термін.

Щоб привести загальне самопочуття хворого в нормальний стан, призначають міорелаксанти. Препарати при остеохондрозі цілком здатні розслабити м'язи і зменшити запальний процес.

З огляду на властивості міорелаксантів, можна сказати, що вони знаходять своє застосування на будь-якій стадії лікування остеохондрозу. Більш ефективно при їх застосуванні протікають наступні процедури:

• Масаж. Розслаблені м'язи найбільш добре відгукуються на вплив.
• Мануальна терапія. Ні для кого не секрет, що вплив лікаря тим ефективніше і безпечніше, ніж більш розслаблені м'язи.
• Фізіотерапевтичні процедури.
• Посилюється дія знеболюючих препаратів.

Якщо у вас часто трапляються або ви страждаєте остеохондрозом, то не варто самостійно себе прописувати міорелаксанти, препарати цієї групи повинні призначатися тільки лікарем. Справа в тому, що вони мають досить великий список протипоказань та побічних ефектів, тому тільки лікар може підібрати для вас ліки.

Класифікація міорелаксантів

Поділ препаратів цієї групи на різні категорії можна розглядати з різних точок зору. Якщо говорити про те, які бувають міорелаксанти, класифікація існує різна. Аналізуючи механізм впливу на організм людини, можна розрізнити лише два види:

1. Препарати периферичної дії.
2. Центральні міорелаксанти.

Ліки можуть мати різне за тривалістю вплив, в залежності від цього виділяють:

• Ультракороткої дії.
• Короткого.
• Середнього.
• Тривалого.

Тільки лікар може знати точно, який препарат вам підійде краще в кожному конкретному випадку, тому не займайтеся самолікуванням.

периферичні міорелаксанти

Здатні блокувати нервові імпульси, які проходять до м'язових волокон. Знаходять досить широке застосування: під час наркозу, при судомах, при паралічі під час правця.

Міорелаксанти, препарати периферійної дії, можна поділити на такі групи:

Всі ці ліки впливають на холінорецептори в скелетних м'язах, тому і ефективні при м'язових спазмах і болях. Діють вони досить м'яко, що дозволяє їх використовувати при різних хірургічних втручаннях.

Ліки центральної дії

Міорелаксанти цієї групи можна ще поділити на такі види, враховуючи їх хімічний склад:

1. Похідні гліцерину. Це "Мепротан", "Прендерол", "ізопротан".
2. На основі бензімідазолу - "Флексін".
3. Змішані препарати, наприклад "Мидокалм", "Баклофен".

Центральні міорелаксанти здатні блокувати рефлекси, що мають багато синапсів в м'язовій тканині. Роблять це вони шляхом зниження активності вставних нейронів в спинному мозку. Ці ліки не тільки розслабляють, а роблять більш широке вплив, з чим пов'язана їх застосування при лікуванні різних захворювань, які супроводжуються підвищеним тонусом мускулатури.

Дані міорелаксанти практично не впливають на моносинаптічеськие рефлекси, тому їх можна застосовувати для зняття і при цьому не виключати природне дихання.

Якщо вам призначені міорелаксанти (препарати), назви можете зустріти такі:

• "Метакарбамол".
• "Баклофен".
• "Толперизону".
• "Тизанідин" та інші.

Починати прийом препаратів краще під контролем лікаря.

Принцип використання міорелаксантів

Якщо говорити про застосування даних препаратів в анестезіології, то можна відзначити наступні принципи:

1. Використовувати міорелаксанти необхідно, тільки коли пацієнт знаходиться без свідомості.
2. Застосування таких ліків істотно полегшує штучну вентиляцію легенів.
3. Зняти ще не найголовніше, основне завдання - це проведення комплексних заходів для здійснення газообміну і підтримки кровообігу.
4. Якщо використовуються міорелаксанти під час анестезії, то це не виключає застосування анестетиків.

Коли в медицину міцно увійшли препарати цієї групи, то можна було сміливо говорити про початок нової ери в анестезіології. Їх використання дозволило одночасно вирішувати кілька завдань:

Після впровадження в практику таких ліків анестезіологія отримала можливість стати самостійною галуззю.

Область застосування міорелаксантів

З огляду на те, що речовини з цієї групи ліків надають велике вплив на організм, вони знаходять широке застосування в медичній практиці. Можна перерахувати наступні напрямки:

1. При лікуванні неврологічних захворювань, які супроводжуються підвищеним тонусом.
2. Якщо застосовувати міорелаксанти (препарати), біль в попереку також відступить.
3. Перед хірургічним втручанням в черевну порожнину.
4. Під час проведення складних діагностичних процедур при деяких захворюваннях.
5. В процесі ЕСТ.
6. При проведенні анестезіології без відключення природного дихання.
7. Для профілактики ускладнень після травм.
8. Міорелаксанти (препарати) при остеохондрозі часто призначають пацієнтам.
9. Для полегшення процесу відновлення після
10. Наявність міжхребцевої грижі також є показанням для прийому міорелаксантів.

Незважаючи на такий великий список використання даних препаратів, не варто їх призначати собі самостійно, без консультації з лікарем.

Побічні ефекти після прийому

Якщо вам призначили міорелаксанти (препарати), біль в попереку повинна обов'язково залишити вас у спокої, тільки при прийомі даних ліків можуть спостерігатися побічні дії. На деякі можна і а ось є і більш серйозні, серед них варто відзначити наступні:

• Зниження концентрації уваги, що найбільш небезпечно для людей, що сидять за кермом автомобіля.
• Зниження артеріального тиску.
• Підвищена нервова збудливість.
• Нічне нетримання сечі.
• Алергічні прояви.
• Проблеми з боку шлунково-кишкового тракту.
• Судомні стани.

Особливо часто всі ці прояви можна діагностувати при неправильній дозуванні препаратів. Особливо це стосується антидеполяризуючих ліків. Терміново необхідно припинити їх прийом і звернутися до лікаря. Зазвичай призначають внутрішньовенно розчин неостигміну.

Деполяризуючі міорелаксанти в цьому відношенні більш нешкідливі. При їх скасування спостерігається нормалізація стану пацієнта, і використання медикаментів для усунення симптомів не потрібно.

Слід з обережністю приймати ті міорелаксанти (препарати), назви яких вам незнайомі. В цьому випадку краще проконсультуватися з лікарем.

Протипоказання до застосування

Прийом будь-яких ліків необхідно починати тільки після консультації з лікарем, а ці ліки тим більше. У них є цілий список протипоказань, серед них можна відзначити:

1. Не можна приймати їх людям, у яких проблеми з нирками.
2. Протипоказаний прийом вагітним жінкам і годуючим матерям.
3. Психічні розлади.
4. Алкоголізм.
5. Епілепсія.
6. Хвороба Паркінсона.
7. Печінкова недостатність.
8. Дитячий вік до 1 року.
9. Виразкова хвороба.
10. Міастенія.
11. Алергічні реакції на препарат і його складові.

Як бачимо, міорелаксанти (препарати) мають багато протипоказань, тому не варто ще більше завдавати шкоди своєму здоров'ю і починати їх прийом на свій страх і ризик.

Вимоги, що пред'являються до миорелаксантам

Сучасні препарати повинні бути не тільки ефективними в плані зняття м'язового спазму, а й відповідати деяким вимогам:

Одним з таких препаратів, який практично відповідає всім вимогам, є "Мидокалм". Напевно, тому він в медичній практиці використовується вже більше 40 років, причому не тільки в нашій країні, але і в багатьох інших.

Серед центральних міорелаксантів він істотно відрізняється від інших в кращу сторону. Даний препарат впливає відразу на декількох рівнях: знімає посилену імпульсацію, пригнічує формування в больових рецепторах, уповільнює проведення гіперактивних рефлексів.

В результаті прийому препарату не тільки знижується м'язова напруга, а й спостерігається його судинорозширювальну дію. Це, мабуть, єдині ліки, яке знімає спазм м'язових волокон, але при цьому не викликає м'язову слабкість, а також не взаємодіє з алкоголем.

Остеохондроз і міорелаксанти

Це захворювання досить поширене в сучасному світі. Наш спосіб життя поступово призводить до того, що з'являються болі в спині, на які ми намагаємося не реагувати. Але настає такий момент, коли біль вже не можна ігнорувати.

Ми звертаємося до лікаря за допомогою, але дорогоцінний час часто вже упущено. Виникає питання: "А чи можна використовувати міорелаксанти при захворюваннях опорно-рухового апарату?"

Так як одним із симптомів остеохондрозу є м'язовий спазм, то є резон говорити про використання препаратів для розслаблення Спазмування м'язів. Під час терапії найчастіше застосовують такі лікарські препарати з групи міорелаксантів.

У терапії зазвичай не прийнято приймати кілька препаратів одночасно. Це передбачено для того, щоб можна було відразу виявити побічні ефекти, якщо такі будуть проявлятися, і призначити інші ліки.

Практично всі препарати випускаються не тільки в формі таблеток, але є і ін'єкції. Найчастіше при сильному спазмі і вираженому больовому синдромі для екстреної допомоги призначають другу форму, тобто у вигляді уколів. Діюча речовина швидше проникає в кров і починає свою лікувальну дію.

Таблетки зазвичай не беруть на голодний шлунок, щоб не завдати шкоди слизовій оболонці. Запивати треба водою. Як уколи, так і таблетки призначають приймати два рази на день, якщо немає особливих рекомендацій.

Використання міорелаксантів тільки тоді принесе бажаний ефект, якщо вони застосовуються в комплексній терапії, обов'язково поєднання з фізіотерапевтичними процедурами, лікувальною гімнастикою, масажем.

Незважаючи на їх високу ефективність, приймати ці препарати не варто без попереднього консультування з лікуючим лікарем. Ви не можете самостійно определть, які ліки підійде у вашому випадку і принесе більший ефект.

Не забувайте, що є маса протипоказань і побічних ефектів, які також не варто скидати з рахунків. Тільки грамотне лікування дозволить вам назавжди забути про біль і спазмованих м'язах.

Все антидеполяризуючих міорелаксанти мають структуру, що нагадує здвоєні молекулу ацетилхоліну, яка інкорпорована в жорстку кільцеву структуру. Саме тому, антидеполяризуючих міорелаксанти в 1951 р Bovet запропонував називати пахікураре (від грец. pachys - товстий). Відстань між катіонними центрами азоту в молекулах антидеполяризуючих міорелаксантів має становити 1,00,1 нм.

МД: антидеполяризуючих міорелаксанти проникають в нейро-м'язовий синапс і блокують активні центри Н Н -холінорецепторов, не дозволяючи їм взаємодіяти з ацетилхоліном. В результаті, ацетилхолін, який виділяється під час проходження потенціалу дії не здатний активувати рецептори і запустити скорочення м'язів. Блокада Н Н -холінорецепторов носить конкурентний характер, тобто при підвищенні рівня ацетилхоліну він може витісняти миорелаксант з зв'язку з рецептором і збудливість м'яза відновлюється.

Схема 7. Механізм дії міорелаксантів. У нормі ацетилхолін, займаючи активний центр Н М -холінорецептора відкриває канал для іонів натрію і забезпечує генерацію потенціалу дії.

Антидеполяризуючих миорелаксант тубокурарин займає Н М -холінорецептор і блокує ворота натрієвого каналу в закритому стані. Ацетилхолін не здатний активувати рецептор і відкрити ворота. Потенціал дії не розвивається.

Деполяризуючий миорелаксант сукцинілхолін, зв'язуючись з Н М -холінорецептором, фіксує його у відкритому стані і викликає розвиток тривалого потенції, під час якого м'яз переходить в РЕФРАКТЕРНИХ стан і вже не відповідає на нервові імпульси скороченнями.

У більш високих концентраціях антидеполяризуючих міорелаксанти можуть блокувати безпосередньо сам канал натрію, встановлюючи з його білками Ван-дер-ваальсові зв'язку своїми гідрофобними радикалами. Даний вид блокади носить некокурентний характер і ацетилхолін, навіть у високих концентраціях, не здатний витісняти миорелаксант з зв'язку з каналами рецепторів.

В кінцевому підсумку, введення міорелаксантів цієї групи призводить до виникнення «млявого» (периферичного) паралічу. Параліч скелетної мускулатури виникає тільки за умови, що блоковано не менше 80% рецепторів.

атракурій (Atracuriumbesylate, Tracrium) Подібно тубокурарину є бензоізохіноліновим похідним, іноді його відносять до миорелаксантам III покоління 3.

ФК: Молекула атракурію має 2 амонієвих катіонних центру, розділених ланцюгом з 11 атомів вуглецю. Зважаючи на високу полярності атракурій не всмоктується і вводиться тільки внутрішньовенно. Відмінною особливістю атракурію є унікальний механізм елімінації. Атракурій піддається гідролізу в плазмі крові 2 способами:

елімінація Hofmann - це неферментативне гідроліз, який протікає спонтанно і його швидкість залежить лише від температури тіла і рН тканин. При зниженні температури тіла з 37С до 23С період полуелімінаціі атракурію зростає в 2,5 рази (з 19 хв до 49 хв). В процесі цього шляху метаболізму утворюється лауданозину і моноакрілат бензоізохіноліна. Електрофільне молекула моноакрілата може вдруге піддатися елімінації Hofmann, Звільняючи діакрілат. І моно-, і діакрілат - цитотоксичні отрути, які здатні алкілірованние нуклеофільниє молекули білків клітинної мембрани. Однак, даний ефект проявляється тільки в тому випадку, якщо доза атракурію буде перевищувати обчних міопаралітіческую в 1.600 раз. Лауданозину елімінується з організму дуже повільно, головним чином, печінкою (період полуелімінаціі 115-150 хв). Він здатний проникати через гематоенцефалічний бар'єр і, в високих концентраціях (6 і 10 мкг / мл відповідно), викликати падіння артеріального тиску і судоми. Зазвичай при використанні міопаралітіческіх доз атракурію рівень лауданозину становить всього 0,3-0,6 мкг / мл, але при тривалому введенні він може підвищуватися до 5,5 мкг / мл.

Ферментативний гідроліз. Здійснюється псевдохолінестеразой і є мінорним шляхом метаболізму. У пацієнтів з генетичним дефектом псевдохолінестерази дію атракурію не збільшуються.

ФЕ: Після введення атракурію повний параліч м'язів розвивається вже через 2-4 хв, але триває всего20-40 хв. При збільшенні дози атракурію не спостерігається подовження міорелаксації, відбувається лише поглиблення ступеня паралічу.

Послідовність розвитку паралічу аналогічна такій при використанні тубокурарину. Атракурій не впливає на вегетативні ганглії, тому він не викликає істотних змін АТ, ЧСС, ЦВТ і серцевого викиду. При використанні високих доз за рахунок миорелаксации м'язових масивів нижніх кінцівок може статися депонування 1,0-1,5 л крові у венах, що призведе до деякого зниження артеріального тиску.

Особливості застосування. Для створення миорелаксации використовують дози 0,3-0,5 мг / кг внутрішньовенно. Зазвичай вдаються до методики подвійного введення: спочатку атракурій вводять в пробної дозі 0,08 мг / кг, а потім, через 3 хвилини повторюють введення в дозі 0,42 мг / кг. Діти кілька менш чутливі до атракурій і величина міопаралітіческой дози становить у них 0,6 мг / кг.

НЕ: У високих дозах атракурій здатний викликати либерацию гістаміну з тучних клітин, тому його не рекомендують застосовувати у пацієнтів з алергічними реакціями в анамнезі.

Атракурій володіє мутагенною активністю. В експериментах на тваринах доведено, його ембріотоксичну і тератогенну дію (вісцеральні аномалії і аномалії скелета). Вважають, що даний ефект пов'язаний з моноакрілатом іхохіноліна.

Оскільки закінчення дії атракурію не залежить від роботи ферментів плазми, печінки і нирок його можна застосовувати у осіб з порушенням екскреторної функції цих органів, а також при ферментопатиях.

ФВ: розчин 1% в ампулах по 2,5 і 5 мл. Слід пам'ятати, що розчин втрачає близько 6% активності в рік, якщо зберігатися при температурі 5С. Якщо температура зберігання підвищується до 25 ° С, то втрата активності досягає 5% в місяць. Якщо розчини атракурію зберігають при кімнатній температурі, вони повинні бути витрачені протягом 14 днів.

піпекуроній (Pipecuroniibromidi, Arduanum) Є аміностероідним з'єднанням. Відноситься до миорелаксантам II покоління.

ФК: Молекули піпекуронію також містять 2 іонізованих атома азоту, тому він не всмоктується з шлунково-кишкового тракту і повинен вводитися виключно внутрішньовенно.

Піпекуроній піддається метаболізму в печінці, при цьому утворюються 3-деацетільний, 17-гідрокси і 1,17-дігідроксіметаболіти. 3-деацетіл-піпекуроній володіє миорелаксирующим дією, яке становить 40-50% ефекту самого піпекуронію. Екскреція піпекуронію здійснюється в основному нирками (60%). У зв'язку з таким подвійним елімінацією при одиничної ін'єкції піпекуронію корекції його дози не потрібна, але при повторних введеннях необхідно зменшувати дозу ліків у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю.

ФЕ: міорелаксуючий ефект розвивається з помірною швидкістю, але зберігається надзвичайно довго (60-120 хв). На відміну від міорелаксантів бензоізохіноліновой структури піпекуроній дуже незначно сприяє ліберація гістаміну. Піпекуроній не впливає на вегетативні ганглії і М-холінорецептори міокарда, тому він не викликає змін показників гемодинаміки (АТ, ЧСС, серцевого викиду).

Особливості застосування. Піпекуроній призначають в дозах 70-80 мкг / кг, при необхідності продовження ефекту, повторно вводять піпекуроній в дозах, що становлять ⅓ вихідної.

НЕ: При використанні піпекуронію в високих дозах можливий розвиток гіпотензії у зв'язку з тим, що за рахунок розслаблення м'язів нижніх кінцівок в судинах може депонуватися 1,0-1,5 л крові і приводити до зниження об'єму циркулюючої крові.

Подібно до всіх стероїдів піпекуроній кілька підвищує згортання крові.

ФВ: порошок в ампулах по 4 мг.

Показання до застосування міорелаксантів антидеполяризуючих дії:

Для розслаблення м'язів гортані і глотки при проведенні інтубації під час ШВЛ або інгаляційного наркозу. З цією метою використовують швидко, але короткочасно діючі міорелаксанти (атракурій).

При проведенні операцій на органах грудної та черевної порожнини призначення міорелаксантів дозволяє домогтися розслаблення м'язів при меншій глибині наркозу (наркотичні засоби самі по собі здатні створити миорелаксацию, але вона виникає при рівні наркозу, близькому до токсичного; якщо призначити миорелаксант, то доза наркотичного засобу може бути значно зменшена).

Купірування судомного синдрому при правці, епілептичному статусі, ЕСТ.

Все деполярізующіе міорелаксанти мають гнучку лінійну структуру з чітко сформованими двома фрагментами ацетилхоліну. Відстань між їх катіонними головками становить 1,00,1 нм. Bovet назвав ці кошти лептокураре (від грец. leptos - тонкий, ніжний).

сукцинілхолін (Succinylcholine, Dythylin, Listenon, Suxamethoniiiodide) МД: При введенні в організм сукцинілхолін швидко захоплюється м'язовими волокнами в кількостях в 20 разів більших, ніж антидеполяризуючих міорелаксанти. Він зв'язується з активним центром Н М -холінорецептора і викликає його тривалу активацію. Під впливом активованих холинорецепторов відкриваються Na + -канали м'язового волокна, розвивається деполяризація його мембрани і відбувається початкове скорочення м'язи.

Сукцинілхолін не здатний, однак, швидко диссоциировать від рецепторів і вони залишаються в стані тривалої активації, зберігаючи деполяризацию мембрани. Деполяризація викликає поступове закриття інактіваціонних воріт Na + -каналів і вони переходять в неробочий стан. М'яз розслабляється і перестає відповідати на нервові імпульси. Виникає млявий параліч.

В м'язах людини, а також в швидких скелетних м'язах кішок зазвичай спостерігається тільки деполярізуется дію сукцинілхоліну, яке отримало назву I фази деполяризационного блоку. Однак, в повільних скелетних м'язах кішок і у людини при спільному призначенні з галогеновані наркотичними газами можна викликати т.зв. II фазу деполяризующего блоку 4.

Розвиток цієї фази пов'язують з наступним механізмом. Поступово, за рахунок відкриття K + -каналів і виходу з клітини іонів калію її мембрана реполяризуется і чутливість натрієвих каналів відновлюється. Однак, ацетилхолін, які виділяється при проходженні нервового імпульсу, як і раніше не здатний викликати активації рецепторів, оскільки вони залишаються пов'язаними з сукцинілхолін, який екранує їх активний центр. Т.ч. в цій фазі сукцинілхолін поводиться як типовий антидеполяризуючих миорелаксант і підтримує стан млявого паралічу м'язів.

Закінчення дії сукцинілхоліну пов'язане з його гідролізом під впливом холінестерази (основну роль в гідролізі грає псевдохолінестеразой).

ФК: Молекула сукцинілхоліну містить 2 четвертинних атома азоту, тому він вкрай погано проникає через гістогематичні бар'єри, не надходить в ЦНС і для створення миорелаксации використовується тільки у вигляді внутрішньовенної інфузії або ін'єкції.

Метаболізм сукцинілхоліну протікає в плазмі крові за рахунок гідролізу псевдохолінестеразой на 2 молекули холіну, ацетату і сукцинат. Швидкість гідролізу не залежить від функції печінки і нирок, тому сукцинілхолін може застосовуватися у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки і нирок.

ФЕ: Міопаралітіческое дію сукцинілхоліну розвивається вже через 30-60 секунд після введення і зберігається всього лише 10-15 хв. Відразу після введененія може спостерігатися короткочасне сіпання (фасцікуляціі) м'язів, які змінюються паралічем. Але, при цьому, характер розвитку паралічу відрізняється від такого при введенні антидеполяризуючих міорелаксантів. Першими вимикаються м'язи шиї і кінцівок, потім параліч захоплює м'язи обличчя, жувальні і окорухових м'язи (проте, ці групи м'язів ніколи не паралізуються повністю), м'язи глотки. В останню чергу вимикається мускулатура тулуба.

Респіраторні м'язи надзвичайно стійкі до дії сукцинілхоліну (його широта міопаралітіческого дії становить 1: 1.000) і блокуються тільки при використанні токсичних доз ліки.

Таблиця 7. Порівняльна характеристика деполяризующего і антідеполярізущего блоків.

Особливості застосування. Сукцинілхолін найбільш часто застосовують для проведення інтубації трахеї, вправляння вивиху стегна або плеча (тому що в цих областях велика м'язова маса перешкоджає тракції кістки). Однак, слід пам'ятати, сто сукцинілхолін не підходить для виконання репозиції при осколкових переломах, тому що в цьому випадку, початкове посмикування м'язів може викликати зміщення уламків і травму судинно-нервових пучків.

Зазвичай сукцинілхолін вводять в дозі 1,5-2,0 мг / кг.

НЕ: сукцинілхолін є лібераторів гістаміну і його введення може спровокувати викид гістаміну, що приводить до бронхоспазму. Даний ефект можна попередити, якщо попередньо виконати ін'єкцію Н 1-блокатора (антигистаминного кошти) - дифенгидрамина (димедролу).

Фасцікуляціі м'язів, які викликає сукцинілхолін, призводять до мікротравм скелетних волокон, що після закінчення дії ліки супроводжується болями, що тягнуть в м'язах, що виникають через 10-12 годин. Даний ефект вдається попередити попереднім введенням 5-10 мг діазепаму, який знижує м'язовий тонус.

Тривала деполяризація скелетних м'язів призводить до відкриття калієвих каналів і виходу іонів калію з м'язового волокна в спробі його реполяризації. Втрата калію настільки значна, що може спричинити клінічно значущу гиперкалиемию з м'язовою слабкістю, порушенням серцевого ритму по типу блокади (особливо у людей, які приймають серцеві глікозиди).

Сукцинілхолін здатний стимулювати вегетативні ганглії. Це може привести до підвищення артеріального тиску. Крім того, він підвищує тонус зовнішніх м'язів очі і кілька здавлює очне яблуко, тому їх застосовують в офтальмології, а також у пацієнтів з травматичними ушкодженнями очного яблука.

Іноді при використанні сукцинілхоліну розвивається ідіосинкразія, яка може проявлятися у вигляді двох станів:

Аномальне подовження міопаралітіческого дії сукцинілхоліну до 3-5 годин. Даний ефект пов'язаний зі спадковим дефіцитом псевдохолінестерази (зустрічається з частотою 1: 8.000-9.000). Для усунення ефекту сукцинілхоліну таким пацієнтам слід ввести псевдохолінестеразой або перелити 500 мл крові донора (вона також містить псевдохолінестеразой).

Злоякісна гіпертермія. Зустрічається з частотою 1: 15.000 у дітей і 1: 100.000 у дорослих. Імовірність розвитку підвищується при спільному застосуванні сукцинілхоліну з галогеновані анестезуючими газами. Вважають, що розвиток цього синдрому пов'язано з спадковим дефектом будови Т-трубочок м'язових волокон. Під впливом сукцинілхоліну відбувається масивний викид іонів кальцію з Т-трубочок саркоплазматичного ретикулума і це призводить до стимуляції біоенергетичних процесів в м'язах, посилення скоротливого термогенеза. Симптоматика злоякісної гіперетерміі характеризується:

Гіпертермією (температура підвищується на 0,5С за кожні 15 хв);

Ригідністю скелетних м'язів замість очікуваної релаксації;

Тахікардією понад 140 ударів в хвилину з переходом в аритмію і гостру серцеву недостатність;

Метаболічним і дихальним ацидозом (посилюється утворення лактату і СО 2);

гіперкаліємією;

ДВС-синдромом.

Допомога при розвитку злоякісної гіпертермії полягає у внутрішньовенному введенні дантролена (ліки, яке перешкоджає звільненню кальцію з саркоплазматичного ретикулума), інгаляції 100% кисню, усунення гіпертермії (пацієнта обкладають льодом, проводять лаваж шлунка і сечового міхура крижаним фізіологічним розчином, внутрішньовенно вливають фізіологічний розчин, охолоджений до 4С в обсязі 500-1000 мл). Заходи продовжують до тих пір, поки температура тіла не опуститься нижче 38С. Для усунення гіперкаліємії вводять внутрішньовенно 20-40 ОД інсуліну в 40-60 мл 40% глюкози.

ФВ: порошок в ампулах по 100, 250 і 500 мг, розчин 2% в ампулах по 5 і 10 мл.

антагоністи міорелаксантів

При передозуванні антидеполяризуючих міорелаксантів або необхідності терміново припинити їх міопаралітіческое дію використовують антихолінестеразні засоби. Вони блокують холіноестеразу, в результаті чого гідроліз ацетилхоліну припиняється і його концентрація в синапсі підвищується. Надлишок ацетилхоліну здатний витіснити миорелаксант з зв'язку з рецептором і відновити провідність. Зазвичай вдаються до внутрішньовенного введення 0,5-2,0 мл 0,05% розчину неостигміну. Оскільки неостигмін підвищує рівень ацетилхоліну як в нейро-м'язових синапсах, так і в М-холінергічних синапсах внутрішніх органів, то, щоб уникнути небажаного М-холіноміметичну ефекту неостигміну перед його використанням пацієнтові вводять 0,5-1,0 мг атропіну.

При передозуванні деполяризуючих міорелаксантів їх ефект не вимагає спеціального медикаментозного усунення, зважаючи швидкого гідролізу псевдохолінестеразой. У пацієнтів з дефіцитом псевдохолінестерази його дію можна припинити шляхом внутрішньовенного введення 500 мл донорської крові, яка містить цей фермент.

Міорелаксанти (MP) - це ліки, які розслаблюють поперечнополосатую (довільну) мускулатуру і застосовуються для створення штучної міоплегія в анестезіології-реаніматології. На початку свого застосування міорелаксантів іменувалися курареподібними прпарати. Це пов'язано з тим, що перший миорелаксант - тубокурарину хлорид є основним алкалоїдом трубчастого кураре. Перші відомості про кураре проникли в Європу понад 400 років тому після повернення експедиції Колумба з Америки, де американські індіанці використовували кураре для змащування наконечників стріл при стрільбі з лука. У 1935 р Кінг виділив з кураре його основний природний алкалоїд - тубокурарин. Вперше тубокурарину хлорид був використаний в клініці 23 січня 1942 у Монреальському гомеопатичному госпіталі доктором Гарольдом Гриффітом і його резидентом Енід Джонсоном при операції апендектомії 20-річному водопровідникові. Цей момент з'явився революційним для анестезіології. Саме з появи в арсеналі медичних засобів міорелаксантів хірургія отримала бурхливий розвиток, яке дозволило їй досягти сьогоднішніх висот і проводити оперативні втручання на всіх органах у хворих різного віку, починаючи з періоду новорож-денности. Саме використання міорелаксантів дозволило створити концепцію багатокомпонентної анестезії, що дало можливість підтримувати на високому рівні безпеку хворого в ході операції та анестезії. Прийнято вважати, що саме з цього моменту анестезіологія стала існувати як самостійна спеціальність.

Відмінностей серед міорелаксантів безліч, але принципово їх можна згрупувати за механізмом дії, швидкості настання ефекту, тривалості дії.

Найчастіше міорелаксанти поділяються залежно від механізму їх дії на дві великі групи: деполярізующіе і не деполярізующіе, або конкурентні.

За походженням і хімічною структурою недеполяризуючі релаксанти можна розділити на 4 категорії:

• природного походження (тубокурарину хлорид, метокурін, алькуроній - в даний час в Росії не використовуються);
• стероїди (панкуронію бромід, векуронію бромід, піпекуронію бромід, рокуронію бромід);
• бензилизохинолина (атракурію безілат, цісатракурія безілат, мівакурія хлорид, доксакурія хлорид);
• інші (галламін - в даний час не застосовується).

Більше 20 років тому John Savarese розділив міорелаксанти в залежності від тривалості їх дії на ліки тривалої дії (початок дії через 4-6 хв після введення, початок відновлення нейром'язового блоку (НМБ) через 40-60 хв), середньої тривалості дії (початок дії - 2-3 хв, початок відновлення - 20-30 хв), короткодействующие (початок дії - 1-2 хв, відновлення через 8-10 хв) і ультракороткої дії (початок дії - 40-50 сек, відновлення через 4-6 хв) .

Класифікація м'язовихрелаксантів за механізмом і тривалості дії:

• деполярізующіе релаксанти:
• ультракороткої дії (суксаметонію хлорид);
• недеполяризуючі релаксанти:
• короткої дії (мівакурія хлорид);
• середньої тривалості дії (атракурію безілат, векуронію бромід, рокуронію бромід, цісатракурія безілат);
• тривалої дії (піпекуронію бромід, панкуронію бромід, тубокурарину хлорид).

Міорелаксанти: місце в терапії

В даний час можна виділити основні показання до застосування MP в анестезіології (мова не йде про свідчення для їх застосування в інтенсивній терапії):

• полегшення інтубації трахеї;
• запобігання рефлекторної активності довільної мускулатури протягом операції та наркозу;
• полегшення проведення ШВЛ;
• можливість адекватного виконання хірургічних операцій (верхнеабдомінальних і торакальних), ендоскопічних процедур (бронхоскопії, лапароскопії та ін.), маніпуляцій на кістках і зв'язках;
• створення повної іммобілізації при мікрохірургічних операціях; запобігання тремтіння при штучної гіпотермії;
• зменшення потреби в анестетических агентів. Вибір MP в значній мірі залежить від періоду загальної анестезії: індукції, підтримки і відновлення.

індукція

Швидкість настання ефекту і виникають при цьому умови для інтубації головним чином служать для визначення вибору MP при індукції. Також необхідно враховувати тривалість процедури і необхідну глибину міоплегія, а також статус пацієнта - анатомічні особливості, стан кровообігу.

Міорелаксанти для індукції повинні мати швидкий початок. Суксаметонію хлорид в цьому відношенні залишається неперевершеним, але його застосування обмежують численні побічні ефекти. Багато в чому йому на зміну прийшов рокуронію бромід - при його використанні інтубація трахеї може бути проведена в кінці першої хвилини. Інші недеполяризуючі міорелаксанти (мівакурія хлорид, векуронію бромід, атракурію безілат і цісатракурія безілат) дозволяють інтубувати трахею протягом 2-3 хв, що при відповідній техніці індукції також забезпечує оптимальні умови для безпечної інтубації. Міорелаксанти тривалої дії (панкуронію бромід і піпекуронію бромід) не раціонально використовувати для інтубації.

підтримка анестезії

При виборі MP для підтримки блоку важливі такі фактори, як передбачувана тривалість операції і НМБ, його передбачуваність, використовувана техніка для релаксації.

Останні два фактори в значній мірі визначають керованість НМБ протягом анестезіологічної допомоги. Ефект MP не залежить від способу введення (інфузія або болюси), але при інфузійному введенні MP середньої тривалості забезпечують гладку міоплегії і передбачуваність ефекту.

Коротка тривалість дії мівакурія хлориду використовується при хірургічних маніпуляціях, які потребують виключення спонтанного дихання на короткий термін (наприклад, ендоскопічних операціях), особливо в амбулаторних умовах і стаціонарі одного дня, або при операціях, коли термін закінчення операції важко передбачуваний.

Застосування MP середньої тривалості дії (векуронію бромід, рокуронію бромід, атракурію безілат і цісатракурія безілат) дозволяє домогтися ефективної міоплегія, особливо при їх постійної інфузії при операціях самої різної тривалості. Застосування довготривалих MP (тубокурарину хлорид, панкуронію бромід і піпекуронію бромід) виправдано при тривалих операціях, а також у випадках заздалегідь відомого переходу в ранньому післяопераційному періоді на продовжену ШВЛ.

У пацієнтів з порушеннями функції печінки і нирок більш раціонально використовувати міорелаксанти з органонезавісімим метаболізмом (атракурію безілат і цісатракурія безілат).

відновлення

Період відновлення найбільш небезпечний розвитком ускладнень в зв'язку з введенням MP (залишкова курарізаціі і рекурарізація). Найбільш часто вони зустрічаються після використання довготривалих MP. Так, частота післяопераційних легеневих ускладнень у однакових груп пацієнтів при застосуванні довготривалих MP склала 16,9% в порівнянні з MP середньої тривалості дії - 5,4%. Тому використання останніх зазвичай супроводжується більш гладким періодом відновлення.

Рекурарізація, пов'язана з проведенням декурарізаціі неостигмін, також частіше за все необхідна при використанні тривалих MP. Крім того, слід зазначити, що застосування неостигміну саме може привести до розвитку серйозних побічних явищ.

При використанні MP в даний час також доводиться враховувати і питання вартості ЛЗ. Не вдаючись в подробиці розбору фармакоекономіки MP і добре розуміючи, що не тільки і навіть не стільки ціна визначає справжні витрати при лікуванні пацієнтів, слід зазначити, що ціна ультракороткого ЛЗ суксаметонію хлориду і MP тривалої дії істотно нижче, ніж міорелаксанти короткої та середньої тривалості дії.

• інтубація трахеї:
  • суксаметонію хлорид;
  • рокуронію бромід;
• процедури невідомої тривалості:
  • мівакурія хлорид;
• дуже короткі процедури (менше 30 хв)
  • операції, де слід уникати використання антихолінестеразних засобів:
  • мівакурія хлорид;
• операції середньої тривалості (30-60 хв):
  • будь-MP середньої тривалості дії;
• тривалі операції (понад 60 хв):
  • цісатракурія безілат;
  • один з MP середньої тривалості дії;
• пацієнти з серцево-судинними захворюваннями:
  • векуронію бромід або цісатракурія безілат;
• пацієнти із захворюваннями печінки і / або нирок:
  • цісатракурія безілат;
  • атракурію безілат;
• у випадках, коли необхідно уникнути викиду гістаміну (наприклад, при алергії або бронхіальної астми):
  • цісатракурія безілат;
  • векуронію бромід;
  • рокуронію бромід.

Механізм дії і фармакологічні ефекти

Для того щоб уявити механізм дії міорелаксантів, необхідно розглянути механізм нейром'язової провідності (НМП), який був детально описаний Bowman.

Типовий моторний нейрон включає тіло клітини з легко помітним ядром, багато дендритів і одиночний міелінізірованних аксон. Кожна гілочка аксона закінчується на одному м'язовому волокні, утворюючи нейром'язовий синапс. Він являє собою мембрани нервового закінчення і м'язового волокна (пресинаптическая мембрана і моторна кінцева платівка з никотіночувствітельнимі холинорецепторами), розділені синаптичної щілиною, заповненої міжклітинної рідиною, за складом наближається до плазми крові. Пресинаптическая термінальна мембрана являє собою Нейросекреторні апарат, в закінченнях якого в саркоплазматических вакуолях діаметром близько 50 нм міститься медіатор ацетилхолін (АХ). У свою чергу нікотин-чутливі холінорецептори постсинаптичної мембрани мають високу спорідненість до АХ.

Для синтезу АХ необхідні холін і ацетат. Вони потрапляють в вакуолі з омиває екстрацеллюлярной рідини і потім зберігаються в мітохондріях у вигляді ацетілкоензіма-А. Інші молекули, які використовуються для синтезу і зберігання АХ, синтезуються в тілі клітини і транспортуються до закінчення нерва. Головним ферментом, що каталізує синтез АХ в закінченні нерва, є холін-О-ацетилтрансфераза. Вакуолі розташовуються в трикутних масивах, вершина яких включає потовщену частину мембрани, відому як активна зона. Місця розвантаження вакуолей знаходяться на будь-якій стороні цих активних зон, вирівнюють точно по протилежних плечах - вигнутий на постсинаптичні мембрані. Постсинаптические рецептори сконцентровані саме на цих плечах.

Сучасне розуміння фізіології НМП підтверджує квантову теорію. У відповідь на що надходить нервовий імпульс реагують на напругу кальцієві канали відкриваються, і іони кальцію швидко входять в закінчення нерва, з'єднуючись з кальмодулином. Комплекс кальцію і кальмодулина викликає взаємодія везикул з мембраною закінчення нерва, що, в свою чергу, призводить до викиду АХ в синаптичну щілину.

Швидка зміна збудження вимагає, щоб нерв збільшив кількість АХ (процес, відомий як мобілізація). Мобілізація включає транспорт холіну, синтез ацетілкоензіма-А і руху вакуолей до місця випуску. При нормальних умовах нерви здатні мобілізувати посередник (в даному випадку - АХ) досить швидко, щоб замінити той, який був реалізований в результаті попередньої передачі.

Звільнений АХ перетинає синапс і зв'язується з холинорецепторами постсинаптичної мембрани. Ці рецептори складаються з 5 субодиниць, 2 з яких (а-субодиниці) здатні зв'язувати молекули АХ і утримують місця для його зв'язування. Освіта комплексу АХ і рецептора призводить до конформаційних змін асоційованого специфічного білка, в результаті чого відкриваються катіонні канали. Через них іони натрію і кальцію рухаються всередину клітини, а іони калію з клітки, виникає електричний потенціал, який передається на сусідню м'язову клітку. Якщо цей потенціал перевищує необхідний поріг для суміжного м'яз, виникає потенціал дії, який проходить через мембрану м'язового волокна і ініціалізує процес скорочення. При цьому відбувається деполяризація синапсу.

Потенціал дії моторної пластинки поширюється уздовж мембрани м'язової клітини і системи так званих Т-трубочок, в результаті чого відкриваються натрієві канали і відбувається викид кальцію з саркоплазматической мережі. Цей вивільнений кальцій викликає взаємодія скорочувальних білків актину і міозину, і відбувається скорочення м'язового волокна.

Величина скорочення м'яз не залежить від збудження нерва і величини потенціалу дії (будучи процесом, відомим як «все або нічого»), але залежить від кількості м'язових волокон, залучених до процесу скорочення. У нормальних умовах кількість викидається АХ і постсинаптичних рецепторів значно перевищує поріг, необхідний для м'язового скорочення.

АХ протягом декількох мілісекунд припиняє свою дію в зв'язку з руйнуванням його ацетилхолінестеразою (вона носить назву специфічної, або істинної, холінестерази) на холін і оцтову кислоту. Ацетилхолінестеразою знаходиться в синаптичної щілини в складках постсинаптичної мембрани і постійно присутня в синапсі. Після руйнування комплексу рецептора з АХ і біодеградації останнього під впливом ацетилхолінестерази іонні канали закриваються, відбувається реполяризация постсинаптичної мембрани і відновлюється її здатність до відповіді на наступний болюс ацетилхоліну. У м'язовому волокні з припиненням поширення потенціалу дії натрієві канали в м'язовому волокні закриваються, кальцій надходить назад в саркоплазматическим мережу, і м'яз розслабляється.

Механізм дії недеполяризуючих міорелаксантів полягає в тому, що вони мають спорідненість до ацетилхолінових рецепторів і конкурують за них з АХ (саме тому вони ще називаються конкурентними), перешкоджаючи його доступу до рецепторів. В результаті такого впливу моторна кінцева платівка тимчасово втрачає здатність до деполяризації, а м'язове волокно до скорочення (тому ці міорелаксанти називаються недеполяризуючими). Так, в присутності тубокурарину хлориду мобілізація передавача замедленна, викид АХ не в змозі забезпечити темп надходять команд (стимулів) - в результаті м'язовий відповідь падає або припиняється.

Припинення НМБ, викликаного недеполяризуючими миорелаксантами, може бути прискорене за допомогою застосування антихолінестеразних засобів (неостигміну метил-сульфату), які, блокуючи холіноестеразу, призводять до накопичення АХ.

Міопаралітіческій ефект деполяризуючих міорелаксантів пов'язаний з тим, що вони діють на синапс подібно АХ завдяки структурному схожості з ним, викликаючи деполяризацію синапсу. Тому вони й називаються деполярізуется. Однак, тому що деполярізующіе міорелаксанти з сайту не видаляються з рецептора негайно і не гідролізуються ацетіхолінестеразой, вони блокують доступ АХ до рецепторів і тим знижують чутливість кінцевої пластинки до АХ. Ця відносно стійка деполяризація супроводжується розслабленням м'язового волокна. При цьому реполяризация кінцевої пластинки неможлива доти, поки деполяризуючих міорелаксантів пов'язаний з холинорецепторами синапсу. Використання антихолінестеразних засобів при такому блоці неефективно, тому що накопичується АХ тільки посилюватиме деполяризацию. Деполяризуючі міорелаксанти досить швидко розщеплюються псевдохолінестеразой сироватки крові, тому вони не мають антидотів, крім свіжої крові або свіжозамороженої плазми.

Такий НМБ, заснований на деполяризації синапсу, називають першою фазою деполяризующего блоку. Однак у всіх випадках навіть одноразового введення деполяризуючих міорелаксантів, не кажучи вже про введення повторних доз, на кінцевий пластині виявляються такі зміни, викликані вихідної деполярізуется блокадою, які потім призводять до розвитку блокади недеполяризуючої типу. Це так звана друга фаза дії (за старою термінологією - «подвійний блок») деполяризуючих міорелаксантів. Механізм другої фази дії залишається однією з загадок фармакології. Друга фаза дії може усуватися антіхолінестеразнимі ЛЗ і посилюватися недеполяризуючими миорелаксантами.

Для характеристики НМБ при застосуванні міорелаксантів використовуються такі показники, як початок дії (час від закінчення введення до настання повного блоку), тривалість дії (тривалість повного блоку) та період відновлення (час до відновлення 95% нейром'язової провідності). Точна оцінка наведених характеристик проводиться на підставі Міографічний дослідження з електростимуляцією і в значній мірі залежить від дози миорелаксанта.

Клінічно початок дії - це час, через яке може бути проведена інтубація трахеї в комфортних умовах; тривалість блоку - це час, через яке потрібно наступна доза введення миорелаксанта для продовження ефективної міоплегія; період відновлення - це час, коли може бути виконана екстубація трахеї і хворий буде здатний до адекватної самостійної вентиляції.

Для судження про потенції миорелаксанта введена величина «ефективна доза» - ED95, тобто доза MP, необхідна для 95% придушення скорочувальної реакції відводить м'язи великого пальця у відповідь на роздратування ліктьового нерва. Для інтубації трахеї зазвичай використовується 2 або навіть 3 ED95.

Фармакологічні ефекти недеполяризуючих м'язових релаксантів

Єдиним представником групи деполяризуючих міорелаксантів є суксаметонію хлорид. Він також є єдиним JIC ультракороткої дії.

Ефективні дози м'язовихрелаксантів

Розслаблення скелетної мускулатури є основним фармакологічним ефектом цього ЛЗ. Міорелаксуючу дію, що викликається суксаметонію хлоридом, характеризується наступним: і повний НМБ виникає протягом 30- 40 сек. Тривалість блокади досить коротка, зазвичай 4-6 хв;

• перша фаза деполяризующего блоку супроводжується судорожними посмикуваннями і скороченнями м'язів, які починаються з моменту їх введення і затихають приблизно через 40 сек. Ймовірно, цей феномен пов'язаний з одночасною деполяризацією здебільшого нейром'язових синапсів. М'язові фібриляції можуть викликати ряд негативних наслідків для хворого, і тому для їх запобігання використовуються (з більшим чи меншим успіхом) різні методи попередження. Найчастіше це попереднє введення невеликих доз недеполяризуючих релаксантів (так звана прекурарізаціі). Головні негативні наслідки м'язових фібриляції полягають в двох наступних особливостях ЛЗ цієї групи:
  • поява у хворих післяопераційних м'язових болів;
  • після введення деполяризуючих міорелаксантів відбувається вивільнення калію, що при початковій гіперкаліємії може привести до серйозних ускладнень, аж до зупинки серця;
  • розвиток другої фази дії (розвиток недеполяризуючої блоку) може проявлятися не прогнозованим подовженням блоку;
  • надмірне подовження блоку також спостерігається при якісній або кількісній недостатності псевдохолінестерази - ферменту, що руйнує суксаметонію хлорид в організмі. Така патологія зустрічається у 1 з 3000 пацієнтів. Концентрація псевдохолінестерази може знижуватися при вагітності, захворюваннях печінки і під впливом деяких ЛЗ (неостигміну метил сульфату, циклофосфаміду, мехлоретаміна, триметафан). Крім впливу на скоротність скелетної мускулатури суксаметонію хлорид викликає і інші фармакологічні ефекти.

Деполяризуючі релаксанти можуть підвищувати внутрішньоочний тиск. Тому вони повинні використовуватися з обережністю у хворих з глаукомою, а у хворих з проникаючими пораненнями ока їх застосування треба по можливості уникати.

Введення суксаметонію хлориду може провокувати наступ злоякісної гіпертермії - гострого гиперметаболической синдрому, вперше описаного в 1960 р Вважається, що він розвивається внаслідок надлишкового вивільнення іонів кальцію з саркоплазматичного ретикулума, що супроводжується ригідністю м'язів і посиленням теплопродукції. Основою для розвитку злоякісної гіпертермії є генетичні дефекти кальцій-які звільняють каналів, що мають аутосомно-домінантний характер. В якості безпосередніх провокують патологічний процес стимулів можуть виступати деполярузующіе міорелаксанти типу суксаметонію хлориду і деякі інгаляційні анестетики.

Суксаметонію хлорид стимулює не тільки Н-холінорецептори нейром'язового синапсу, а й холінорецептори інших органів і тканин. Особливо це проявляється в його впливі на ССС у вигляді збільшення або зменшення артеріального тиску і частоти серцевих скорочень. Метаболіт суксаметонію хлориду, сукцінілмонохолін, стимулює М-холінорецептори синоатріального вузла, що викликає брадикардію. Іноді суксаметонію хлорид викликає вузлову брадикардію і шлуночкові ектопічні ритми.

Суксаметонію хлорид частіше за інших міорелаксантів згадується в літературі в зв'язку з виникненням випадків анафілаксії. Вважається, що він може діяти як справжній алерген і викликати в організмі людини освіту антигенів. Зокрема, наявність IgE-антитіл (IgE - імуноглобуліни класу Е) до груп четвертинного амонію молекули суксаметонію хлориду вже доведено.

Фармакологічні ефекти недеполяризуючих м'язових релаксантів

До недеполяризуючих відносяться міорелаксанти короткого, середньої тривалості і тривалої дії. В даний час найчастіше в клінічній практиці використовуються ЛЗ стероїдного і бензілізохінолінового рядів. Міорелаксуючу дію недеполяризуючих міорелаксантів характеризується наступним:

• більш повільне в порівнянні з суксаметонію хлоридом наступ НМБ: протягом 1-5 хв залежно від виду ЛЗ і його дози;
• значна тривалість НМБ, що перевершує тривалість дії недеполяризуючих ЛЗ. Тривалість дії становить від 12 до 60 хв і залежить в значній мірі від виду ЛЗ;
• на відміну від недеполяризуючих блокаторів, введення ЛЗ недеполяризуючої ряду не супроводжується м'язовими фібриляції і внаслідок цього післяопераційними м'язовими болями і вивільненням калію;
• закінчення НМБ з його повним відновленням може бути прискорене за допомогою введення антихолінестеразних ЛЗ (неостигміну метилсульфат). Цей процес отримав назву декурарізаціі - відновлення нейром'язової функції за допомогою введення інгібіторів холінестерази;
• одним з недоліків більшості недеполяризуючих міорелаксантів є більший чи менший кумулюванню всіх ЛЗ цієї групи, що тягне за собою погано прогнозоване збільшення тривалості блоку;
• іншим істотним недоліком цих ЛЗ є залежність характеристик викликається НМБ від функції печінки та / або нирок в зв'язку з механізмами їх елімінації. У хворих з порушенням функцій цих органів тривалість блоку і особливо відновлення НМП можуть значно збільшитися;
• застосування недеполяризуючих міорелаксантів може супроводжуватися явищами залишкової курарізаціі, тобто продовженням НМБ після відновлення НМП. Цей феномен, суттєво ускладнює перебіг анестезії, пов'язаний з наступним механізмом.

При відновленні НМП кількість постсинаптичних холінергічних рецепторів набагато перевершує їх число, необхідне для відновлення м'язової активності. Так, навіть при нормальних показниках респіраторної сили, життєвої ємності легень, тесту підняття голови на 5 сек і інших класичних тестах, що вказують на повне припинення НМБ, до 70-80% рецепторів може бути ще окуповано недеполяризуючими миорелаксантами, внаслідок чого збережуться можливість повторного розвитку НМБ . Таким чином, клінічне та молекулярне відновлення НМП не однаково. Клінічно воно може бути 100%, але до 70% рецепторів постсинаптичної мембрани при цьому окуповано молекулами MP, і, хоча клінічно відновлення повне, його ще немає на молекулярному рівні. При цьому міорелаксанти середньої тривалості значно швидше звільняють рецептори на молекулярному рівні, в порівнянні з ЛЗ тривалої дії. Розвиток толерантності до дії MP відзначається тільки при їх застосуванні в умовах інтенсивної терапії при їх тривалому (протягом декількох діб) постійному введенні.

Недеполяризуючі міорелаксанти надають в організмі і інші фармакологічні ефекти.

Так само, як і суксаметонію хлорид, вони здатні стимулювати викид гістаміну. Цей ефект може бути пов'язаний з двома основними механізмами. Перший, досить рідкісний, обумовлений розвитком імунологічної реакції (анафилактической). При цьому антиген - MP зв'язується зі специфічними імуноглобулінами (Ig), зазвичай IgE, який фіксований на поверхні огрядних клітин, і стимулює виділення ендогенних вазоактивних субстанцій. Комплементний каскад при цьому не втягується. Крім гіс-Таміна до ендогенних вазоактивних речовин відносяться протеази, окислювальні ензими, аденозин, тріптаза і гепарин. Як крайній прояв у відповідь на це розвивається анафілактичний шок. При цьому викликана цими агентами депресія міокарда, периферична вазодилатація, різке збільшення проникності капілярів і спазм коронарної артерії є причиною глибокої гіпотензії і навіть зупинки серця. Імунологічна реакція зазвичай спостерігається, якщо раніше цей миорелаксант вводився хворому і, отже, продукція антитіл вже стимульована.

Викид гістаміну при введенні недеполяризуючих MP головним чином пов'язаний з другим механізмом - прямим хімічним впливом ЛЗ на огрядні клітини без залучення у взаємодію поверхневих Ig (анафілактоїдна реакція). Для цього не потрібно попередньої сенсибілізації.

Серед усіх причин алергічних реакцій при загальній анестезії MP стоять на 1-му місці: 70% всіх алергічних реакцій в анестезіології пов'язано з MP. Великий мультицентрового аналіз важких алергічних реакцій в анестезіології у Франції показав, що життєво небезпечні реакції відбуваються з частотою приблизно від 1: 3500 до 1: 10 000 анестезій (частіше 1: 3500), причому половина з них була викликана імунологічними реакціями і половина хімічними.

При цьому 72% імунологічних реакцій спостерігалося у жінок і 28% у чоловіків, і 70% цих реакцій було пов'язано з введенням MP. Найчастіше (у 43% випадків) причиною імунологічних реакцій був суксаметонію хлорид, 37% випадків було пов'язано з введенням ванкуроніуму, 6,8% - з введенням атракурію безилату і 0,13% - панкуронію броміду.

Практично всі міорелаксанти можуть чинити більший або менший вплив на систему кровообігу. Гемодинамічні порушення при застосуванні різних MP можуть мати такі причини:

• гангліонарний блок - депресія поширенняімпульсів в симпатичних гангліях і вазодилатація артеріол з чніженіем АТ і ЧСС (тубокурарину хлорид);
• блок мускаринових рецепторів - ваголітичні дію з зменшенням частоти серцевих скорочень (панкуронію бромід, рокуронію бромід);
• вагоміметіческій ефект - підвищення ЧСС і аритмії (суксаметонію хлорид);
• блокада ресинтезу норадреналіну в симпатичних синапсах і міокарді з підвищенням ЧСС (панкуронію бромід, векуронію бромід);
• ліберація гістаміну (суксаметонію хлорид, тубокурарину хлорид, мівакурія хлорид, атракурію безілат).

Фармакокінетика

Всі четвертинні амонієві похідні, до яких відносяться недеполяризуючі міорелаксанти, погано всмоктуються в шлунково-кишковому тракті, але досить добре з м'язової тканини. Швидкий ефект досягається при в / в шляху введення, який є основним в анестезіологічної практиці. Дуже рідко використовується введення суксаметонію хлориду в / м або під язик. У цьому випадку початок його дії подовжується в 3-4 рази в порівнянні з в / в. З системного кровотоку міорелаксанти повинні пройти через екстрацелюлярний простору до свого місця дії. З цим пов'язана певна затримка в швидкості розвитку їх міопаралітіческого ефекту, що є певним обмеженням четвертинних амонієвих похідних в разі екстреної інтубації.

Міорелаксанти швидко розподіляються по органам і тканинам організму. Так як міорелаксанти надають свій ефект переважно в області нейром'язових синапсів, при розрахунку їх дози головне значення має м'язова маса, а не загальна вага тіла. Тому у огрядних пацієнтів частіше небезпечна передозування, а у худих - недостатня доза.

Суксаметонію хлорид відрізняється найшвидшим початком дії (1 1,5 хв), що пояснюється його низькою жиророзчинні. Серед недеполяризуючих MP найбільшу швидкість розвитку ефекту має рокуронію бромід (1-2 хв). Це пов'язано з швидким досягненням рівноваги між концентрацією ЛЗ в плазмі і постсинаптическими рецепторами, що і забезпечує швидкий розвиток НМБ.

В організмі суксаметонію хлорид швидко гідролізується псевдохолінестеразой сироватки крові в холін і бурштинову кислоту, з чим пов'язана надзвичайно коротка тривалість дії цього ЛЗ (6-8 хв). Метаболізм порушується при гіпотермії і дефіциті псевдохолінестерази. Причиною такого дефіциту можуть бути спадкові чинники: у 2% пацієнтів одна з двох алелей гена псевдохолінестерази може бути патологічної, що подовжує тривалість ефекту до 20-30 хв, а у одного на 3000 зустрічається порушення обох алелей, в результаті чого НМБ може тривати до 6 -8 ч. Крім того, зниження активності псевдохолінестерази може спостерігатися при захворюваннях печінки, вагітності, гипотиреодизм, захворюваннях нирок і штучному кровообігу. У цих випадках тривалість дії ЛЗ також збільшується.

Швидкість метаболізму мівакурія хлориду так само, як і суксаметонію хлориду, головним чином залежить від активності плазмової холінестерази. Саме це дозволяє вважати, що міорелаксанти не накопичуються в організмі. В результаті метаболизации утворюються четвертинний моноефіри, четвертинний спирт і дікарбоксідная кислота. Тільки невелика кількість активного ЛЗ виділяється в незміненому вигляді з сечею і жовчю. Мівакурія хлорид складається з трьох стереоізомерів: транс-транс і цис-транс, що становлять близько 94% його потенції, і цис-цис ізомери. Особливості фармакокінетики двох головних ізомерів (транс-транс і цис-транс) мівакурія хлориду полягають у тому, що вони мають дуже високий кліренс (53 і 92 мл / хв / кг) і низький обсяг розподілу (0,1 і 0,3 л / кг), завдяки чому Т1 / 2 цих двох ізомерів становить близько 2 хв. Цис-цис ізомер, що має менше 0,1 від потенції двох інших ізомерів, має низький об'єм розподілу (0,3 л / кг) і низький кліренс (тільки 4,2 мл / хв / кг), в зв'язку з чим його Т1 / 2 становить 55 хв, але, як правило, не порушує характеристики блоку.

Векуронію бромід в значній мірі метаболізується в печінці з утворенням активного метаболіту - 5-гід-роксівекуронія. Однак навіть при багаторазовому введенні кумуляція ЛЗ не спостерігалося. Векуронію бромід відноситься до MP середньої тривалості дії.

Фармакокінетика атракурію безилату унікальна в зв'язку з особливостями його метаболізму: при фізіологічних умовах (нормальній температурі тіла і рН) в організмі молекула атракурію безилату піддається спонтанної біодеградації за механізмом саморуйнування без будь-якої участі ферментів, так що Т1 / 2 становить близько 20 хв. Цей механізм спонтанної біодеградації ЛЗ відомий як елімінація Хофманна. Хімічна структура атракурію безилату включає ефірну групу, тому близько 6% ЛЗ піддається ефірному гідролізу. Оскільки елімінація атракурію безилату є в основному органонезавісімим процесом, його фармакокінетичні показники мало відрізняються у здорових пацієнтів і у хворих з печінковою або нирковою недостатністю. Так, Т1 / 2 у здорових пацієнтів і хворих в термінальній стадії печінкової або ниркової недостатності становить відповідно 19,9, 22,3 і 20,1 хв.

Слід зазначити, що атракурію безілат необхідно зберігати при температурі від 2 до 8 ° С, тому що при кімнатній температурі кожен місяць зберігання знижує потужність ЛЗ в зв'язку з елімінацією Хофманна на 5-10%.

Жоден з які виникають метаболітів не володіє блокуючим нервово-м'язовим дією. Разом з тим один з них - лауданозину при введенні його в дуже високих дозах щурам і собакам володіє судомної активністю. Однак у людей концентрація лауданозину навіть при багатомісячних инфузиях була в 3 рази нижче порогової для розвитку конвульсій. Конвульсивні ефекти лауданозину можуть мати клінічне значення при використанні надмірно високих доз або у пацієнтів з печінковою недостатністю, тому що він піддається метаболізму в печінці.

Цісатракурія безілат є одним з 10 ізомерів атракурію (11-цис-11 "-ціс-ізомер). Тому в організмі цісатракурія безілат також піддається органонезавісімой елімінації Хофманна. Фармакокінетичніпараметри в основному схожі з такими у атракурію безилату. Оскільки це більш потужний міорелаксант, ніж атракурію безілат, він вводиться в менших дозах, і, отже, лауданозину продукується в меншій кількості.

Близько 10% панкуронію броміду і пі-пекуронія бромида метаболізуються в печінці. Один із метаболітів панкуронію броміду і піпекуронію броміду (3-гідроксіпанкуроній і 3-гідроксіпіпекуроній) володіє приблизно половинної активністю вихідного ЛЗ. Це може бути однією з причин кумулятивного ефекту цих ЛЗ та їх тривалого міопаралітіческого дії.

Процеси елімінації (метаболізм і екскреція) багатьох MP пов'язані з функціональним станом печінки та нирок. Важкі ураження печінки можуть затримувати елімінацію таких ЛЗ, як векуронію бромід і рокуронію бромід, збільшуючи їх Т1 / 2. Нирки є основним шляхом екскреції панкуронію броміду і піпекуронію броміду. Наявні захворювання печінки і нирок слід враховувати і при застосуванні суксаметонію хлориду. Засобами вибору при цих захворюваннях є атракурію безілат і цісатракурія безілат завдяки характерною для них органонезавісімой елімінації.

Протипоказання і застереження

Абсолютних протипоказань до застосування MP при використанні в ході анестезіологічної допомоги ШВЛ, крім відомої гіперчутливості до ЛЗ, немає. Відзначено відносні протипоказання для використання суксаметонію хлориду. Не можна:

• пацієнти з ушкодженнями очей;
• при захворюваннях, що викликають підвищення внутрішньочерепного тиску;
• при дефіциті плазмової холінестерази;
• при важких опіках;
• при травматичної параплегії або пошкодженнях спинного мозку;
• при станах, пов'язаних з ризиком злоякісної гіпертермії (вроджена і дистрофічна міотонія, м'язова дистрофія Дюшенна);
• пацієнти з високим рівнем калію плазми та ризиком серцевих аритмій і зупинки серця;
• діти.

Багато факторів можуть впливати на характеристики НМБ. Крім цього при багатьох захворюваннях, особливо нервової системи і м'язів, реакція на введення MP також може значно змінюватися.

Призначення MP дітям має певні відмінності, пов'язані як з особливостями розвитку нейром'язового синапсу у дітей перших місяців життя, так і з особливостями фармакокінетики MP (збільшення обсягу розподілу і уповільнення елімінації ЛЗ).

При вагітності суксаметонію хлорид слід застосовувати з обережністю, тому що повторні введення ЛЗ, а також можливу наявність атипової псевдохолінестерази в плазмі плода можуть викликати важке пригнічення НМП.

Переносимість та побічні ефекти

В цілому переносимість MP залежить від таких властивостей ЛЗ, як наявність серцево-судинних ефектів, здатність звільняти гістамін або викликати анафілаксію, здатність до кумуляції, можливість переривання блоку.

Гістаміноліберація і анафілаксія. Вважається, що в середньому анестезіолог може зустрітися з серйозною гістаміну реакцією раз на рік, однак менш серйозні, хімічно обумовлені викидом гістаміну реакції мають місце дуже часто.

Як правило, реакція на викид гістаміну після введення MP обмежується шкірною реакцією, хоча ці прояви можуть бути і значно важчими. Зазвичай ці реакції проявляються почервонінням шкіри обличчя і грудей, рідше уртикарной висипом. Такі грізні ускладнення, як поява тяжкої гіпотензії, розвиток ларинго- і бронхоспазму, розвиваються рідко. Найчастіше вони описані при використанні суксаметонію хлориду і тубокурарину хлориду.

За частотою виникнення гістамін-ефекту нейром'язові блокатори можна розташувати за наступним ранжиру: суксаметонію хлорид\u003e тубокурарину хлорид\u003e мівакурія хлорид\u003e атракурію безілат. Далі йдуть володіють приблизно рівною здатністю до гістамінолібераціі векуронію бромід, панкуронію бромід, піпекуронію бромід, цісатракурія безілат і рокуронію бромід. До цього треба додати, що в основному це стосується анафілактоїднихреакцій. Що стосується справжніх анафілактичнихреакцій, то вони зафіксовані досить рідко і найбільш небезпечними є суксаметонію хлорид і векуронію бромід.

Мабуть, головним для анестезіолога є питання, як уникнути або послабити гістамін-ефект при використанні MP. У пацієнтів з алергічним анамнезом слід застосовувати міорелаксанти, які не викликають значного викиду гістаміну (векуронію бромід, рокуронію бромід, цісатракурія безілат, панкуронію бромід і піпекуронію бромід). Для профілактики гістамін-ефекту рекомендуються такі заходи:

• включення в премедикацію Н1 і Н2-антагоністів, а при необхідності і кортикостероїдів;
• введення MP по можливості в центральну вену;
• нешвидка введення ЛЗ;
• розведення ЛЗ;
• промивання системи фізіологічним розчином після кожного введення MP;
• недопущення змішування MP в одному шприці з іншими фармакологічними ЛЗ.

Використання цих простих прийомів при будь анестезії дозволяє різко знизити число випадків гістамінних реакцій в клініці навіть у пацієнтів з алергічним анамнезом.

Дуже рідкісним, мало передбачуваним і небезпечним для життя ускладненням суксаметонію хлориду є злоякісна гіпертермія. Вона майже в 7 разів частіше зустрічається у дітей, ніж у дорослих. Синдром характеризується швидким підвищенням температури тіла, значним підвищенням споживання кисню і продукцією вуглекислоти. При розвитку злоякісної гіпертермії рекомендується провести швидке охолодження тіла, інгалювати 100% кисень і контролювати ацидоз. Вирішальне значення для лікування синдрому злоякісної гіпертермії має застосування дантролена. Препарат блокує вивільнення іонів кальцію з саркоплазматичного ретикулума, зменшує м'язовий тонус і теплопродукція. За кордоном в останні два десятиліття було відзначено значне зниження частоти летальних випадків при розвитку злоякісної гіпертермії, що пов'язують із застосуванням дантролена.

сприятливі поєднання

Все інгаляційні анестетики в тій чи іншій мірі потенцируют ступінь НМБ, викликаного як деполярізуется, так і недеполяризуючими агентами. Найменше цей ефект виражений у дінітроген оксиду. Галотан викликає подовження блоку на 20%, а енфлуран і ізофлуран - на 30%. У зв'язку з цим при використанні інгаляційних анестетиків в якості компонента анестезіологічної допомоги необхідно відповідно зменшувати дозування MP як при інтубації трахеї (якщо інгаляційний анестетик застосовувався для індукції), так і при веденні підтримують болюсов або розрахунку швидкості постійної інфузії MP. При застосуванні інгаляційних анестетиків зазвичай дози MP зменшуються на 20-40%.

Вважається, що використання для анестезії кетаміну також викликає потенціювання дії недеполяризуючих MP.

Таким чином, подібні поєднання дозволяють зменшити дозування застосовуваних MP і, отже, зменшити ризик можливих побічних ефектів і витрата цих коштів.

Сполучення, що вимагають особливої \u200b\u200bуваги

Інгібітори холінестерази (неостигміну метілсульфат) застосовують для декурарізаціі при використанні недеполяризуючих MP, однак вони значно подовжують першу фазу деполяризующего блоку. Тому їх застосування виправдане тільки при другій фазі деполяризующего блоку. Слід зазначити, що робити це рекомендується у виняткових випадках через небезпеку рекурарізаціі. Рекурарізація - повторний параліч скелетних м'язів, поглиблення залишкового дії MP під впливом несприятливих факторів після відновлення адекватного самостійного дихання і тонусу скелетних м'язів. Найбільш частою причиною рекурарізаціі є саме використання антихолінестеразних засобів.

Слід зазначити, що при застосуванні неостигміну метилсульфат для декуріі-ризації крім небезпеки розвитку рекурарізаціі також може спостерігатися ряд серйозних побічних ефектів, таких як:

• брадикардія;
• збільшення секреції;
• стимуляція гладкої мускулатури:
  • кишкова перистальтика;
  • бронхоспазм;
• нудота і блювота;
• центральні ефекти.

Багато антибіотики можуть порушувати механізм НМП і підсилювати НМБ при використанні MP. Найсильніше дія робить поліміксин, який блокує іонні канали ацетилхолінових рецепторів. Аміноглікозиди знижують чутливість постсинаптичної мембрани до АХ. Тобраміцин може надавати пряму дію на м'язи. Подібним дією володіють і такі антибіотики, як лінкоміцин і кліндаміцин. У зв'язку з цим слід по можливості уникати призначення вищеперелічених антибіотиків безпосередньо перед оперативним втручанням або під час нього, використовуючи замість них інші ЛЗ цієї групи.

Слід враховувати, що НМБ потенцируют наступні ЛЗ:

• антиаритмічні засоби (антагоністи кальцію, хінідин, прокаїнамід, пропраналол, лідокаїн);
], , , ,

небажані поєднання

Так як міорелаксанти є слабкими кислотами, то при змішуванні їх з лужними розчинами між ними можуть відбуватися хімічні взаємодії. Така взаємодія відбувається при введенні в одному шприці миорелаксанта і гіпнотіка тіопенталу натрію, що часто викликає важку депресію кровообігу.

У зв'язку з цим не слід змішувати міорелаксанти з будь-якими іншими ліками, за винятком рекомендованих розчинників. Більш того, перед і після введення миорелаксанта необхідно промивати голку або канюлю нейтральними розчинами.

Міорелаксанти для зняття м'язових спазмів, коли вдаються до їх прийому? Багато гострі і хронічні захворювання опорно-рухової системи супроводжуються появою стійких спазмів скелетної мускулатури. Це підсилює наявний больовий синдром і може сприяти закріпленню патологічних положень уражених ділянок тіла. Крім того, спазмовані м'язи стають щільними і іноді здавлюють прилеглі судинно-нервові пучки. Тому в схему лікування багатьох хвороб входять міорелаксанти, що дозволяють впоратися з м'язовими спазмами.

Як «працюють» міорелаксанти

Після рекомендацій лікаря про прийом міорелаксантів люди нерідко задаються питаннями, що це таке. Нерідко по помилки люди починають приймати спазмолітики (зазвичай Но-шпу або дротаверин) і розчаровуються, не отримуючи необхідного ефекту.

Насправді це 2 різні групи препаратів.

Міорелаксанти діють на поперечно-смугасту мускулатуру, яка призначена для утримання положення тіла і здійснення довільних і автоматизованих рухів. Вона також називається скелетної, тому що такі м'язи кріпляться до кісток. А ось спазмолітики діють переважно на гладкі м'язові волокна, які розташовуються в стінках судин і порожнистих внутрішніх органів. Тому і свідчення у цих коштів різні.

Міорелаксанти класифікуються за механізмом дії. Вони бувають центральні та периферичні, це залежить від галузі застосування молекул діючої речовини. До кожної групи відносять препарати різного молекулярного будови, що обумовлює особливості їх застосування.

Препарати периферичної дії бувають деполярізующіе, недеполяризуючі і змішані. Вони надають курареподібних ефект, впливаючи на нейром'язову передачу на рівні синапсів з ацетилхолінових рецепторів.

Недеполяризуючі препарати надають конкурентну дію по відношенню до ацетилхоліну, вони називаються також антидеполяризуючих. Завдяки вмісту атомів азоту периферичні міорелаксанти є водорозчинними і практично не проникають через гематоецефаліческій бар'єр. Вони руйнуються під дією травних ферментів, тому можуть вводитися тільки парентерально. Препарати цієї групи досить потужні, тому необхідно строго дотримуватися дозування і контролювати функцію дихальних м'язів на тлі їх застосування.

Центральні міорелаксанти діють на рівні центральної нервової системи. Вони впливають на формування збуджуючих імпульсів в певних моторних зонах головного мозку і деяких ділянках спинного мозку. Стабільність їх молекул і особливості фармакодинаміки дозволяють використовувати багато з цих препаратів у вигляді таблеток і розчинів для парентерального введення. Вони нерідко призначаються при різних захворюваннях хребта та іншої патології опорно-рухового апарату, в тому числі і при амбулаторному лікуванні.

Сфера застосування

Міорелаксанти центральної дії входять в протокол анестезіологічної допомоги при різних хірургічних втручаннях, так як їх введення полегшує проведення інтубації трахеї і дозволяє тимчасово блокувати роботу дихальних м'язів при необхідності ШВЛ (штучної вентиляції легенів). Їх також застосовують в травматології під час репозиції зміщених уламків при переломі для релаксації великих м'язових груп. Деякі засоби використовуються для купірування резистентного судомного синдрому і при проведенні сучасного варіанта ЕСТ.

Периферичні міорелаксанти мають набагато більш широке застосування, що пояснюється не тільки простотою їх використання, але і більш високим профілем безпеки.

Найбільш часті ситуації, при яких призначаються препарати цієї групи:

• виражений міофасціальний синдром, в тому числі підтримуваний психосоматичними і невротичними причинами, хронічним стресом;

• хронічний больовий синдром різного походження, нерідко обумовлений наявністю м'язових спазмів;

• при наявності центральних паралічів (після перенесеного інсульту, при розсіяному склерозі, ДЦП).

Говорячи простіше, центральні міорелаксанти досить часто призначаються при локальних або віддають в кінцівки і шиї, при спастичних паралічах. А при наявності напруги м'язів в шийної області показанням для цих препаратів може бути.

Протипоказання

Застосування міорелаксантів обмежується наявністю ниркової і печінкової недостатності, міастенії і миастенического синдрому, хвороби Паркінсона, виразки, підвищеної чутливості до компонентів препарату.

Епілепсія і судомний синдром іншої етіології є протипоказанням для призначення препаратів цієї групи. Але при некупіруемой нападах, що загрожують зупинкою серця, лікарем може бути прийнято рішення про введення міорелаксантів з одночасним перекладом пацієнта на ШВЛ. При цьому застосування миорелаксанта не є способом боротьби з судомами, це лише дозволяє зменшити спазм верхніх відділів респіраторного тракту і дихальних м'язів, досягти керованого дихання.

Міорелаксанти небажано використовувати вагітним і годуючим жінкам. Такі препарати призначаються лише при неефективності інших способів лікування, якщо потенційна користь для матері вище ризику розвитку ускладнень у дитини.

Побічні ефекти і передозування

На тлі застосування міорелаксантів можуть з'явитися такі побічні ефекти:

• головний біль, запаморочення;

• загальна слабкість;

• нудота, неприємні відчуття в животі;

• сухість в роті;

• зниження артеріального тиску (в основному при використанні препаратів периферичної дії);

• шкірний висип;

• анафілактичний шок;

• слабкість м'язів обличчя, шиї і дихальної мускулатури (міжреберних м'язів і діафрагми) - при застосуванні периферичних міорелаксантів.

Недотримання рекомендацій лікаря і самовільне перевищення допустимої дози загрожує розвитком передозування, що може становити загрозу для життя. Але виражені побічні ефекти можуть розвинутися і на тлі середньотерапевтичної дози препарату. При використанні периферичних міорелаксантів це може бути пов'язано з недостатністю ацетилхоліну через вроджені особливостей або застосуванням інших ліків.

підсилюють дію міорелаксантів алкоголь, психотропні засоби та медикаменти, що впливають на швидкість метаболізму препаратів в печінці.

Передозування міорелаксантів вимагає екстреної допомоги. Так як високий ризик зупинки дихання через пригнічення роботи дихальної мускулатури, пацієнта намагаються госпіталізувати у відділення інтенсивної терапії. Якщо були використані антидеполяризуючих препарати, в схему лікування вводять прозерин або інші антихолінестеразні засоби. Антидотів іншим миорелаксантам немає, тому у всіх інших випадках застосовують методи очищення крові, штучна вентиляція легенів, проводять симптоматичну терапію.

Основні представники

У список найбільш часто використовуваних в РФ міорелаксантів центральної дії входять такі препарати, як Баклофен, Сірдалуд, Мидокалм і їх аналоги.

Крім того, можуть застосовуватися також кошти інших фармацевтичних груп з додатковим міорелаксуючої дії - наприклад, транквілізатори і препарати мемантина.

А в естетичної косметології використовуються крем Мірра-миорелаксант (рослинного походження) і препарати ботулотоксину. Клінічна практика і відгуки показують, що вони дозволяють досягти явного і тривалого розслаблення мімічних м'язів з підвищеним тонусом.

Розслаблення м'язів з усуненням спазмів скелетної мускулатури дозволяє впливати на один з важливих механізмів розвитку больового синдрому, поліпшити стан пацієнта при спастичних паралічах і навіть підвищити зовнішню привабливість. Але не слід застосовувати міорелаксанти безконтрольно, адже ці препарати можуть стати причиною серйозних побічних ефектів. Крім того, звернення до лікаря дозволить уточнити причину наявних симптомів і підібрати найбільш підходящу схему комплексного лікування.